新生儿窒息
出处:按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第471页(2401字)
【概念】
新生儿窒息(neonatal asphyxia)是指出生时无呼吸或呼吸抑制者。窒息的主要原因是缺氧,凡影响母体和胎儿间血液循环、气体交换都会造成缺氧及生后窒息,并发展为多脏器损害。
【诊断要点】
1.临床特点
(1)临床表现:多为高危妊娠或产程长、难产。胎儿缺氧早期为兴奋性表现:胎心增快,肠蠕动增加,肛门括约肌松弛排出胎便。进展为抑制期,胎心减慢或不规则。新生儿出生后面色苍白或紫绀,无呼吸或呼吸不规则,心率正常或<100次/min,肌张力正常或低,咽反射有或无。
(2)临床分型:①轻型:亦称紫绀窒息,指肤色紫绀,呼吸不规则,心跳有力,心率常>100次/min,肌张力增强或正常,咽反射存在,生后1min Apgar评分4~7分。②重型:亦称苍白窒息,指皮肤苍白,口唇紫绀,呼吸微弱。无呼吸,心率常<80次/min,弱,对外界刺激无反应,肌张力低,咽反射消失,生后1min Apgar评分0~3分,5min评分<5分。
2.辅助检查
(1)胸部X线:可有肺不张及此后肺部感染的表现。
(2)心电图:主要表现为P-R间期延长,QRS波群增宽,振幅降低,T波升高及S-T段下降。
(3)血气分析:pH、PaO2、PaCO2及BE可呈呼吸性及代谢性酸中毒表现。
(4)肾功能检查:肾损害及肾功能衰竭表现为:①尿量<1ml/(kg·h),持续24~36h;②尿β2-微球蛋白(β2-mG)增高;③BUN>7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐>88.4mmol/L(1mg/dl);④尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和尿β-D-半乳糖苷酶(GAL)升高。
【治疗原则】
清洁呼吸道,建立规则呼吸,维持有效循环,减少重要器官的损害。
【补液及治疗】
1.心肺复苏ABCDE方案
(1)A(airway):尽量吸净呼吸道粘液。
(2)B(breathing):建立呼吸,增加通气。
(3)C(circulation):维持正常循环,保证足够的心输出量。
(4)D(drug):药物治疗。
(5)E(estimation):评价。
2.药物治疗
(1)给药途径:①脐静脉;②周围静脉;③气管导管内给药。
(2)给药原则:①心率减慢时(<80次/min),先用1∶10000肾上腺素0.2~0.3mg/(kg·次),可间隔1~2min重复1~2次,气管导管内注入;②若心率正常而脉搏弱,给氧保暖仍苍白,复苏效果不明显应考虑血容量不足予以扩容;③有酸中毒表现者,如已建立良好通气时可给予5%碳酸氢钠2~3ml/kg加等量10% GS脐静脉缓慢注入;④纳络酮为麻醉性拮抗剂,若母亲用过麻醉药,生后新生儿呼吸抑制可使用,0.03mg/kg,气管内滴,间隔0.5~1h可重复;⑤有休克表现者可在扩容的基础上使用多巴胺,按6mg/kg加入100ml的5%葡萄糖液中,开始点滴速度为5μg/(kg·min),必要时渐加大10~20μg/(kg·min)静脉滴注,并严密观察心率及血压;⑥疑有脑水肿者可静滴20%甘露醇0.5~1ml/(kg·min),地塞米松0.25mg/(kg·次),或呋塞米(速尿)1mg/(kg·次);⑦有抽搐者用苯巴比妥〔首剂10~15mg/kg,维持量3~5mg/(kg·d)〕或地西泮(安定)0.1~0.3mg/(kg·次)静注。
3.窒息并发症的治疗原则
(1)窒息后休克:①呼吸治疗:保持呼吸道通畅,根据血气分析予以合适氧疗;②扩容、纠正酸中毒:扩容可先用1/2张液或白蛋白10ml/kg,纠酸应列为常规;③血管活性药物应用:如多巴胺和(或)多巴酚丁胺;④纳洛酮的应用。
注意:①窒息引起的休克扩容需慎重,注意有无肺水肿存在,心源性休克时中心静脉压(CVP)偏高,有条件者应测CVP,输液时CVP应维持在5~8mmHg;②需严密监测周围循环、心率、血压、尿量、CVP、血气及肺部情况。
(2)肺出血:①持续气道正压通气(CPPV):初调吸气峰压(PIP)可在25~30cmH2O,PEEP3~4cmH2O,I∶R =1∶1或1∶2,根据病情及血气再调节,一般需4~5d;②肾上腺素气管内滴入;③纠正酸中毒;④酚妥拉明应用;⑤控制心力衰竭;⑥输血扩容;⑦多巴胺的应用。