肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第42页（2295字）
肺炎链球菌，旧称肺炎双球菌或肺炎球菌，为革兰阳性双球菌，属链球菌的一种。是大叶性肺炎的主要病原菌，但更常在婴幼儿引起支气管肺炎。因3岁以上小儿及年长儿的机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限在一个肺叶或一个节段而不致扩散。而婴幼儿的机体防御能力较弱，易致感染扩散而形成小叶性肺炎。
【临床表现】
1．症状 支气管肺炎起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。早期体温多在38～39℃ ，亦可高达40℃ 左右，大多为弛张型或不规则热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。咳嗽及咽部痰鸣，一般早期就很明显。呼吸增快，可达40～80次/min。常见呼吸困难，严重者呼气时有喉鸣声。鼻翼扇动、三凹征、口周或指甲发绀。
大叶性肺炎起病多急剧，突发高热、胸痛、纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达40℃～41℃ 。呼吸急促达40～60次/min。呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。呼吸时胸痛，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛。
2．胸部体征 支气管肺炎胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍降低。以后可听到中、粗湿啰音，有轻微的叩诊浊音。数日后，可闻细湿啰音或捻发音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或(和)呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。
大叶性肺炎早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2～3d肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可听到湿啰音。少数病例始终不见胸部异常体征。
3．X线检查 支气管肺炎X线征象可表现为非特异性小片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。
小斑片病灶可部分融合在一起成大片浸润状影。若病变中出现较多的小圆形病灶时，就应考虑可能有化脓性感染存在。
大叶性肺炎X线检查早期可见肺纹理加深或限局于一个肺段的浅薄阴影。以后有大片均匀而致密阴影，占全肺叶或一肺段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡。
【实验室检查】
白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×109/L以上，偶可达70×109/L，但也有少数患儿的白细胞总数低下，常见病情严重者。做气道分泌物、痰液、胸水培养可获肺炎链球菌。此外，可采用从血、尿标本用CIE、LA等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原，用放射免疫、杀菌等试验和ELISA 等法测定肺炎链球菌抗体做辅助诊断。尿检查可见微量蛋白。C反应蛋白往往阳性。
【诊断和鉴别诊断】
根据急性起病、呼吸道症状及体征，一般临床诊断不难。必要时可借助X线透视、胸片检查、气道分泌物或血液培养等检查。白细胞及中性粒细胞升高，CRP阳性也有助于诊断。但链菌肺炎需与下列疾病做鉴别：
1．肺结核 鉴别时应重视家庭结核病史、结核菌素试验、结核中毒症状及未接种卡介苗者。肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。
2．发生呼吸困难的其他病症 喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困难以呼气时为重。婴儿阵发性心动过速虽有气促、发绀等症状，但有心动过速发作性的特点。还可借助于心电图检查。
3．阑尾炎 大叶性肺炎特别是右下肺肺炎时，可刺激腹肌以致在右下腹也出现腹痛，很像急性阑尾炎。但肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹，腹肌痉挛可在轻微的缓慢的压力下消失，并无深层压痛。此外，肺炎患儿的体温和白细胞总数一般均较急性阑尾炎更高。
【治疗】
由于绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素敏感，一般应用青霉素G可迅速治愈。常用剂量为每日5万～10万U/kg，或每日给60万～100万U或更多，分4次肌内注射或静脉给药。青霉素过敏的患儿可静脉注射红霉素每日20～30mg/kg，好转后可改为口服。治疗应持续1～2周，或完全退热后3～5d。如青霉素用药后2～3d病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其他抗菌药物。可根据咽拭子培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其他药物。因小儿肺炎常常不能在24h内做出特异性病原诊断，因而可使用广谱抗生素来治疗不明致病菌的肺炎，如头孢唑啉、头孢呋新、头孢噻肟钠等。对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，并给予适当的治疗。脓胸需要穿刺抽脓。由于肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死，因此，肺炎链球菌肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。