克罗恩病
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第115页（4843字）
克罗恩病(Crohn's disease，CD)是一个节段性累及整个消化道的跨全层肠壁的慢性炎症性疾病，90%的病人主要受累部分是小肠，尤以末端回肠为主(70%)，并常可侵犯结肠，形成回-肠炎(＞50%)；单纯累及结肠者仅占10%左右，CD侵犯小肠并可造成机体明显的营养障碍，与UC的临床表现也完全不一致。
【临床表现】
儿童CD的临床表现取决于病变的部位与范围，很多病人起病过程十分隐匿，以非特异性胃肠道症状或肠外表现为主，常易造成误诊或延迟诊断，延迟诊断的平均时间约为14个月。腹泻、餐后脐周绞痛、发热、体重下降是主要特征，30%CD病人有消化道失血表现，较UC少见，可能与直肠累及比例低有关。
【营养不良和生长缓慢】
87%CD患儿有体重减轻，同时伴有生长延缓、骨骼发育不良、性发育不全等。这些表现最初不十分明显，且先于肠道症状数月至数年，引起上述改变的主要原因是营养不良，额外补充或纠正营养不良后，这些症状可获得明显改善。IBD造成营养不良的原因是多方面的，在绝大多数生长延迟患儿中，饮食成分中能量摄入均低于同龄儿童的平均水平，这与食欲降低、味觉变化、早饱、餐后腹痛、腹泻密切相关。相当部分病人同时并发脂肪泻(29%)、肠道蛋白质丢失(70%)、低白蛋白血症(50%)和低镁、钙、叶酸、维生素B12血症。炎症活动消耗、发热对青少年的生长发育影响更大。大多数CD儿童身高偏低，但内分泌试验却基本正常，可有骨龄延迟和血清胰岛素样因子-1降低，病人垂体、甲状腺、肾上腺和生长激素水平均基本在正常范围，当然目前认为身高低的主要原因是与能量摄入不足和治疗中使用中等剂量以上的皮质激素有关。长期的炎症过程会使病人处于慢性营养不良状态，并有营养性侏儒症的报道。
【并发症】
CD的主要肠道并发症是与肠壁全层炎症有关的，粘连、狭窄和脓肿较为常见，并可并发肠梗阻和肠道内细菌过度生长。瘘管可涉及腹腔、盆腔的多个脏器，包括皮肤、肛门、直肠、阴道、泌尿系等。CD患儿的肛周病变者约为25%，部分并发症可先于肠道症状出现，并在病程演进中逐渐加重，大量消化道出血、中毒性巨结肠在CD中罕见。CD患儿中各种类型的恶变风险性明显比同龄正常儿要高，但小肠癌瘤的概率较低，大肠癌的发生比例比UC病人低。
【诊断】
CD的临床诊断主要依赖于临床表现和X线改变、病变肠道组织学和形态外观的变化，以及其他疾病的排除。病史中应重点关注发病过程、家族史、肠道感染和抗生素应用史、肠外表现、生长发育和性腺发育等；体格检查时除了肠、内外全身检查外，还应考虑评估病人的营养状态等，对有活动性病变者，同时伴有发热、骨龄生长静止、心率增快、腹胀、腹块、便血者应考虑住院检查和治疗。
【实验室检查】
血常规检查可发现白细胞总数增加和贫血，90%患儿有血沉加快，并成为病情活动的标志。血总蛋白和白蛋白水平可因营养不良和肠道内蛋白丢失而降低，血清铁、镁、锌、叶酸、维生素B12等水平降低。肠-泌尿道内瘘时，尿常规可发现脓尿，肉眼观察和显微镜检查新鲜大便有无红、白细胞和寄生虫，并做相关的细菌培养和药敏试验。
【放射学检查】
病变的严重程度与放射学显示的病变累及范围不完全一致，但影像学检查是诊断确立与治疗的基础。立卧位腹部X线平片有助于了解肠腔扩张的程度和有无肠梗阻和肠穿孔。对于轻、中度CD患儿如全结肠镜无法检查或无法确诊者，大肠气钡观察造影可明确病变累及右半结肠的情况。小肠钡灌对确诊CD、了解病变的性质(如狭窄、瘘管)和范围很有价值，CD末端回肠的改变特征以僵硬、结节样变形、肠壁增厚、节段或跳跃性狭窄等与UC时倒灌性小肠炎连续表浅性变化有明显差别。对于CD并发瘘管或腹腔内肿块形成者，应行腹腔或盆腔CT扫描，以排除其他脏器的实质性占位。核素标记的白细胞扫描对判断炎症的存在与活动有一定辅助价值。
【内镜检查】
全结肠镜检查并于结肠、回肠处取活检是评估CD末端回肠炎最为敏感和特异性方法，CD时肠黏膜可有散在或跳跃式的溃疡，中央都有明显渗出和斑片状红斑，长期严重的病情会造成黏膜呈鹅卵石样变，使肠腔狭窄，肠壁僵硬，病变间隔区黏膜基本正常。60%的病人有结肠受累，以右半结肠和盲肠为主，直肠少见。活检时应在多处取样，有上消化道累及时，可在胃镜下于病变部位取组织做病理学检查。
【鉴别诊断】
CD的临床表现有时不十分典型且有多样性的特点，常需与相关疾病做鉴别。炎症性改变(如发热、腹痛、压痛)、肠外病变或血沉加快引起的生长延缓需与内分泌性疾病，包括生长激素缺乏症、垂体功能低下症和神经性厌食症等相鉴别。如同时有肠道内和肠外表现者，特别是肛周病变时应与其他多脏器免疫性疾病累及肠道的疾病做出区分，其中包括过敏性紫癜、Behcet综合征等。
CD患儿中胃肠道症状常为主要表现，如仅表现为脐周继发性疼痛，轻度腹泻等非特异性症状时，临床上通常最先考虑的疾病为消化性溃疡、乳糖吸收不良、肠功能紊乱，寄生虫感染或肠道感染等，但如相应检查和治疗后无法确诊，且同时出现肠外表现、生长发育延迟时应考虑到IBD的可能。
肠道出血在儿童中最常见的原因为特异性致病菌感染、息肉、憩室炎、过敏性紫癜、痔疮和肛裂等，IBD为相对少见的病因，肠道致病菌中相对多见的是耶尔森菌、沙门菌、致病大肠菌、痢疾志贺菌、寄生虫等，新鲜大便镜检和培养是确诊或排除的主要方法。IBD时引起的关节炎以累及下肢大关节为多见，无变形，这是与普通风湿性炎症不同之处。
【治疗】
从目前的治疗效果看CD的治疗并不能改变其最终结果，因此治疗的目标应以控制炎症和症状、减少或延缓并发症和医源性病变为主，很多病人除内科治疗以外，常需行手术切除病变肠段，但最终预后并不令人满意。
1．药物治疗 皮质激素可使70%小肠病变在短时间内得到缓解，但是如减少剂量后约70%左右病人在1年之内出现复发。长期低剂量激素治疗并不能减少复发，相对高剂量的隔日疗法可有助于炎症的控制和并发症的减少及对生长抑制作用相对较弱。激素治疗的指征为症状顽固其他药物治疗无效、小肠病变广泛、全身和肠外病变较重、有并发症和手术后复发者。
在急性期，为控制症状常将皮质激素的剂量提高到泼尼松1～2mg/(kg·d)或甲泼尼龙40～60mg/d，数周(3～4周)后以每周5mg的速度递减，共4～6周，然后以隔日疗法方式维持并根据临床疗效再逐渐减量或撤药。大剂量皮质激素的潜在风险包括肾上腺皮质抑制、高血压、骨质疏松、青光眼、白内障、多毛、紫纹、掩盖其他症状、向心性肥胖等，隔日疗法对减轻上述副作用和控制症状有一定好处，如激素起始治疗时以1～2次/日服法，其对生长抑制的作用很明显，当然也有部分病人的生长抑制是由病情本身引起的，用激素以后反而会恢复原来的生长速度。因此激素疗法的根本原则是以最有效量的激素控制病情，而对生长抑制作用最小。使用SASZ50～75mg/(kg·d)2～3次/日服(最大剂量3～4g/d)，是控制CD炎症的有效治疗，可与激素同时使用，常作为长期治疗的基础性药物。抗生素可减少细菌抗原引起的炎症反应，甲硝唑是常用而有效的药物，在SASZ疗效欠佳、肠道细菌过度繁殖和并发肛周病变和瘘管时均有指征选用，反应率在70%左右。环丙沙星是另一类有效和可提供选用的药物；克拉霉素在CD并发感染(包括支原体感染)时常用。其他辅助对症治疗，如微生态制剂调整肠道菌群、促动力药物、钙通道阻滞药均可酌情选用。
2．营养治疗 由于药物治疗的局限性和CD时营养不良对机体生理功能的影响，纠正营养不良是CD治疗中一个不可忽视的方法，它对CD治疗的病程有不可估量的作用。对CD患儿应将对其营养状态和生长发育情况做常规的评估，并在治疗中前后定期复查身高、体重、肱三头肌皮肤皱褶、上臂中部肌肉周径、血浆蛋白和转铁蛋白水平。间歇性生长延迟也是CD活动的标志，疾病活动和皮质激素治疗有效都可导致胰岛素样生长因子-1的波动。维持良好的营养状况和延长病情缓解时间和减少皮质激素用量，通过纠正营养成分的缺乏、提供足够的能量和蛋白补充促进正氮平衡对CD代谢的内环境稳定有很大益处。铁、叶酸、维生素B12缺乏应及时补充；镁、锌缺失可通过静脉内途径补给，通过对食物成分分析判断能量和蛋白缺少的数量，如口服途径无法达到补充要求，可从静脉内补充氨基酸或蛋白，一般以正常同年龄和身高者所需量的14%为增加推荐标准。对无法完成推荐摄入量的患儿可采用夜间鼻饲连续滴注的办法。对病情发展需要肠道休息者可采用静脉内营养方式维持代谢平衡。
良好的营养疗法可作为一种辅助治疗手段，有助于控制症状和促进缓解。单独充分的肠内、外营养也可使病情获得短期的缓解。病情较严重者可采用营养疗法和皮质激素治疗合用，直至免疫抑制剂治疗起效，但此类病人常最终需手术。营养治疗有效后仍应以保证患儿每月0．5cm身高和1kg体重增加的需要量维持补给。
3．手术治疗 与UC时病变主要局限于结肠，手术切除可彻底根除病变肠段不同CD时手术切除并非根除治疗的手段。由于手术后的并发症和术后短期内复发的关系，手术治疗通常是内科和营养治疗无效的情况下才考虑使用的不得已的措施。药物治疗无效、生长缓慢是手术的主要指征，但因上述指征而手术的病人术后短期复发率比因并发症而需手术后的再发率要高，这些并发症包括肠腔狭窄、梗阻、脓肿、穿孔、瘘、无法控制的中毒性巨结肠等。孤立的小肠和回结肠病变手术成功率比结肠病高。顽固的结肠炎者常需行直肠结肠连同部分小肠一并切除，UC直肠炎时把直肠黏膜单纯切除用小肠替代的方法绝对不适合于CD直肠累及者，因为这类手术在CD患儿很容易造成直肠周围和盆腔的脓肿。肛周脓肿手术时应常规向腔内注射造影剂，以排除内瘘存在。
【预后】
CD是一个不可治愈的慢性疾病，需许多学科医生(儿科、胃肠病科、营养科、心内科等)联合随访和协同治疗，同时应让家属和病人了解病情的特点和与配合医生的要点，这也是取得长期有效缓解的一个重要保证。治疗后的随访内容除了是否控制症状和体征外，还应包括生长、性发育、心理健康、营养状况等内容，尽管疾病复发率和长期有效控制率时有不尽如人意之处，但病死率不高。病人的生育率基本不受影响，怀孕常会使病情稳定或改善，但分娩后易加重或复发。