重症胰腺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第120页（3060字）
急性胰腺炎，在临床上根据其严重程度，可分为轻型和重型两大类，前者在诊断和治疗上均无困难。一般病程在1～2周，病人多于1个月内恢复，胃肠胰功能亦恢复正常。重型又称急性重症胰腺炎(ASP)，习惯上常称急性出血坏死型胰腺炎(AHNP)。重症胰腺炎的影像学发现以及做出正确诊断非常重要。临床上常见的急性胰腺炎，多数为轻型，即单纯水肿型，重型者较少见，其发生率约占胰腺炎总发病率的10%。故对本病的早期识别和积极治疗至关重要。近年来由于诊治水平的提高，不仅对本病的发病机制有进一步认识，且治愈率亦有一定提高。
【诊断】
要诊断轻型急性胰腺炎并不困难，临床上根据剧烈腹痛，伴恶心呕吐、发热等症状，腹部多无明显阳性体征，化验室检查血和尿淀粉酶增高多无贻误。但如何在此早期要识别一重症患儿或是原为轻型已演变为重症或有发展为重症的趋势则非易事，由于轻、重症的治疗、演变和预后截然不同，因此早期识别诊断一直是临床研究的重点。由于CT已在临床上被广泛地应用，近年来强调其重要性的报道较多。
严重急性胰腺炎的临床标准(Banks等)
1．心血管系统 休克，心动过速＞130次/min，心律紊乱，心电图改变。
2．呼吸系统 气急，啰音，氧分压＜8kPa/ARDS。
3．肾脏方面 排尿量＜50ml/h，BUN和(或)CR升高。
4．代谢方面 低或持续降低的Ca2+血pH值变化，血白蛋白下降。
5．血液方面 血细胞比容下降，DIC(血小板计数减少，3P试验+)。
6．神经系统 烦躁，意识模糊，局灶性神经体征。
参考指标
1．出血性病变 腹腔穿刺有血性渗出。
2．腹部感染 出现重度肠麻痹、腹水症。
注：①AP病人具有以上1种或1种以上胰外系统受累表示重症(死亡率可达56%)。②参考指标在排除其他鉴别诊断的疾病后有价值
【治疗】
ANP的诊断一旦确立后，胰腺坏死未感染的病人做非手术治疗成功率为85%。对坏死有感染者经积极治疗而病情继续恶化者立即手术，否则尽可能做后期手术，待感染病灶局限后达到一次引流手术获得痊愈。对“阻塞性胆源性胰腺炎”及“胰腺脓肿穿破致腹膜炎”者应立即手术。在抢救中多学科参与的综合治疗措施尤为重要。目前非手术治疗的治愈率已获得明显提高。
内科治疗 除了补充血容量，纠正低蛋白血症，电解质紊乱及维持主要脏器功能外，拟着重介绍控制胰腺感染，抑制胰酶药物及中医中药治疗等三方面的进展。
1．胰腺感染：首选药：亚胺培南/西司他丁(泰能)，环丙沙星，氧氟沙星(泰利必妥，Tarivid)等。关于厌氧菌感染可用甲硝唑。
2．抑制胰腺炎的药物治疗：①国产加贝酯(甲磺酸加贝酯，gabex-atemesilate)：用法为100mg加人5%葡萄糖盐水或林格溶液250～500ml中静脉滴注，速度控制在1mg/(kg·h)左右，最快不超过2．5mg/(kg·h)。开始用量为300mg/d，症状缓解后改为100mg/d。本药具有抗凝血纤溶酶与因子X的作用。对血管内凝血有治疗作用并能阻止中性粒细胞弹力纤维酶高度分解蛋白的作用以减少并发症。②生长抑素合成衍生物：主要有8肽的奥曲肽(善得定，octreotide，sandosta-tin)及14肽的生长抑素(施他宁，somatostatin，Stilamin)。目前在临床上均有应用。生长抑素是 GEP激素中一种，对整个胃肠道有抑制作用。在急性胰腺炎中它可能有以下有利作用：抑制作用：①胰液分泌容量。②胰腺外分泌。③胰腺的促分泌素。④胃液分泌。⑤阻止血小板活化因子产生后引起的毛细血管渗漏综合征。刺激作用：肝、脾及循环中网状内皮细胞系统活性。松弛作用：奥狄括约肌。胰腺细胞：保护作用。
3．中医中药治疗：祖国医学认为急性胰腺炎的发病机制为“湿热滞阻中焦”，治则采取“疏肝理气，清热燥湿，通里攻下”和“活血化淤”的方法，已达到“六腑以通为用”的目的。
【小儿和成人急性胰腺炎的差别】
1．病因 小儿中一些病因在成人中无或极少见，如胆道及肠道蛔虫症、病毒性腮腺炎、Henochschorlein紫癜、胰腺纤维囊性病变、Reye综合征及外伤等。国外报道的还有家族中胆结石史，多脏器功能衰竭及吸食毒品等。成人中多见的病因如胆道及(或)胆囊结石脂肪代谢紊乱等在儿童中是极少考虑的。此外，慢性胰腺炎急性发作，特重的“胰性猝死'在儿童中是不见的。不论小儿或成人总有少数病因不明。由于病因不同，在诊治急性病人，尤其在以后预防复发的处理上是有所不同的。
2．临床表现 由于幼儿不像成人有表达能力，故在临床上较偏重于物理检查和实验室检查。发热是常见的，腹痛常为满腹性甚至伴明显肌紧张，很少像成人位于左上腹或右上腹，也很少主诉背痛或束腰样痛。腹胀、肠蠕动音减弱或有腹膜炎、腹水征的体征表示病情严重，随着年龄的增长，与成人的表现更接近。
3．诊断 与成人一样，目前诊断主要是根据病史、体格检查，再结合血和(或)尿淀粉酶测定，诊断有困难时，特别是疑为重症时，儿童中多强调做腹部B型超声检查，需要时再慎重考虑腹部 CT扫描。由于不易做出鉴别诊断，故小儿病例中做剖腹探查和(或)腹腔穿刺者较成人病例多。本文所介绍的国内外报道识别急性胰腺炎严重程度的标准对小儿病例亦可参照应用。
4．治疗 原则上成人与儿童病例的治疗应该是一致的。对重症急性胰腺炎的治疗在复习国内儿科文献时，似仍较多强调早期外科手术。这一方面可能由于鉴别诊断需要剖腹探查，发现为坏死性胰腺炎即做相应外科处理。另一方面可能由于年幼患儿不易配合做内科治疗，特别是做中西医结合治疗。我们在成人中的经验认为内、外结会和中西医结合非手术治疗已是目前总的趋势。特别是生长抑素8肽或14肽衍生物的应用，其效应明显优于过去使用的抑肽酶或5～FU。中医中药特别是以生大黄为主的“清胰汤”，确有辅助之功。总之，急性胰腺炎特别是重症急性胰腺炎在成人中远比儿童中发病多，近年来在成人中所取得的一些经验亦可在儿科中试用。