感染性休克
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第524页（8848字）
感染性休克(septic shock)是机体在各种不同的病原体和或其分解产物侵袭时所发生的急性循环障碍，有效循环血量锐减、微循环障碍以及细胞代谢和器官功能紊乱为主要病理变化，如病情得不到及时而妥善的治疗，可发生多系统器官功能衰竭。临床特征有：面色苍白，四肢冷湿，脉细速，呼吸急促或发绀，精神萎靡或烦躁，血压降低，脉压小，尿少等。
【病因】
临床以细菌感染所致者较多见，其中革兰阳性细菌感染所致者约占50%，其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，以及肺炎球菌，在小儿疾病中流脑，中毒性菌痢、败血症、重症肺炎，急性坏死性小肠炎等常易并发休克。
【临床表现】
小儿感染性休克起病迅猛，甚至在原发病显现之前，即有重症休克。患儿除有严重感染症状外，表现有循环机能不全和组织缺血缺氧，重要器官的代谢和功能障碍。除上述临床特征外，婴儿可表现眼凝视、无神，面色青灰，皮肤淤血花纹，无反应或哭闹，体温骤升或不升，心率＞180次/min或心律不齐。年长儿可有反复寒战、发绀，皮肤冷湿而肛温高热40℃ 左右，眼窝陷落，萎靡嗜睡等特点。休克后期常引发多系统器官功能衰竭，临床常见：①心功能不全：心率突然增快＞180次/min，出现奔马律、呼吸极度困难，肺底可闻啰音，肝进行性增大，中心静脉压＞1．2KPa(12cmH2O)。②急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；表现进行性吸气性呼吸困难，吸氧不能缓解，双肺呼吸音减低，可闻捻发音，有实变征，PaO2＞6．65kPa(＜50mmHg＞，PaCO2＜6．65KPa。③脑水肿：剧烈头痛，呕吐、躁动，神志不清，肌张力增强，呼吸节律不整，双吸气，婴儿前囟膨隆，有脑疝时瞳孔双侧不等大，出现中枢性呼吸衰竭。④肾功能不全或发生 DIC；出现相应的症状和实验室异常数据。
【诊断】
对于易于并发感染性休克的患儿应密切观察病情，注意休克初期表现，感染性休克患儿临床表现不一，主要取决于原发病、细菌入侵的量与途径，以及患儿的免疫反应能力，如患儿出现皮肤发紫，脉搏细弱，四肢厥凉等症状时诊断并不困难，但以上症状多属晚期重症的表现，预后不佳，因此应认识早期休克表现，早期治疗，极为重要。
早期休克患儿，表现为面色苍白，皮肤轻度发花，手足发凉，脉搏增快、烦躁、意识淡漠等。轻度代谢性酸中毒、少尿、嗜睡、肛指温差加大及皮肤厥冷是休克代偿失调的表现。而反应迟钝、昏迷、低血压、呼吸节律不整或暂停，无尿是心、肺、脑、肾功能衰竭的预兆。如出现DIC多脏器功能衰竭则属晚期休克，预后不佳。
【鉴别诊断】
临床上常见的休克分为感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克及内分泌功能不全性休克。在诊断感染性休克时，主要应与以下类型休克鉴别。
1．低血容量性休克 因各种原因所致血容量明显降低而出现休克的临床表现，如腹泻、呕吐、失血、烧伤等为最常见原因，但应注意在与有感染并存的情况下鉴别不易，应借助血液动力学检查，此时患儿中心静脉压常明显低于正常，扩容后很快得以恢复。
2．心源性休克 由于急性心泵血功能障碍引起组织及器官血液灌注不足所致。多见于病毒性心肌炎、心律失常、心包填塞症、急性肺梗塞，先天性心脏病、心外科手术后患者等。当具有引起心源性休克原发病病史时，又出现休克的临床表现时，应首先考虑本病，动态观察心电图变化，血液动力学监测结果常有诊断意义。
3．过敏性休克 为机体对某些变应原的超敏反应所致。临床上引起过敏性休克的常见原因是给具有变态反应体质的机体应用某些药物，如青霉素类和血清制剂，如破伤风抗毒素等，患儿多有明确接触过敏源历史，症状发生极为迅速，如伴荨麻疹、红斑或血管性水肿等皮肤表现，更有助于诊断。
【治疗】
治疗感染性休克这一复杂的疾病，关键在于分清疾病发展过程中主要与次要的病理生理环节，分清病变的因与果，分清局部与整体病变的相互关系，了解休克的发病机制。治疗休克的原则是早期、积极、持续。目的是清除感染灶、支持任何衰竭的器官或系统。需要采取综合措施，力争2h内补足有效循环量，24h内使患儿脱离休克状态，以恢复正常的组织灌注，维持重要脏器功能。
1．改善微循环
(1)莨菪碱类药物：其作用机制：①阻滞胆碱受体，拮抗乙酰胆碱，扩张周围血管，调整微血管舒缩紊乱，改善微循环。②具有钙拮抗作用，抑制细胞在受缺氧、缺血等损伤时 Ca2+在细胞内的超载，保护细胞功能。③保护线粒体及超微结构免受自由基的损伤。④抑制血小板和粒细胞聚集，减少微血栓形成。⑤兴奋呼吸中枢，抑制大脑皮层(东莨菪碱)等作用。其主要副作用为患儿烦躁不安、心率加快、腹胀、尿潴留、视力模糊、瞳孔散大、口干、腮腺肿胀，中毒时表现为高热、谵妄、惊厥、中毒性精神病及呼吸衰竭。新斯的明可对抗其作用，常用的莨菪类药物有：山莨菪碱 即654-2，为首要药物，轻度休克1mg/(kg·次)，重度休克2～3mg/(kg．次)，15min静脉注射一次，面色红，呼吸循环好转后，用药间隔可延长为30～60min1次，休克患儿病情稳定后每2～4h1次，24h内停药。重症休克时，最短可5～10min给药1次。使用8～10次后病情不见好转，应分析原因换用或加用其他措施。东莨菪碱 有兴奋呼吸中枢和抗惊厥作用，剂量为0．01～0．02mg/kg．次，15～30min静脉一次，常用有效总量为 0．9～1．8mg，其减量方法同654-2。阿托品0．03～0．06mg/(kg．次)，用药方法同654-2，阿托品的特点是有效剂量与中毒剂量相差很近，所以在应用时如临床症状好转即应停药，否则易致中毒。
(2)盐酸多巴胺：有辅助对微血管的解除痉挛及增加心肌收缩力的作用。可提高心排出量，使皮肤、黏膜、肌肉血管收缩。但使大部分内脏血管如冠状动脉，脑动脉和肾血管扩张，降低总的外周阻力，使尿量增多。静脉滴注速度不超过10μg/(kg·min)因静脉速度为1～7μg/(kg·min)，主要兴奋多巴胺受体，5～10μg/(kg．min)对多巴胺受体仍有兴奋作用，但还可兴奋β受体，＞10mg/(kg．min)只兴奋α受体，并使肺微血管痉挛，促进呼吸窘迫综合征的发生。应用多巴胺前应补充血容量和纠正酸中毒，血容量不足时，用多巴胺后反而可使血压进一步下降，酸中毒则可影响多巴胺的药物效应。有人主张对重度休克患儿在扩充血容量的基础上，应用多巴胺与间羟胺同时静脉滴注，后者的剂量为持续静脉滴注剂量为2～8μg/(kg．min)，血压稳定后逐渐停用，后停用多巴胺，以免患儿血压突然下降。
(3)去甲肾上腺素 可试用去甲肾上腺素1mg加入葡萄糖液100～250ml中，滴速根据血压来调节，持续静脉注射剂量为0．02～0．1μg/(kg．min)，血压稳定后逐渐减量、停用。其副作用：因血管收缩脏器血流量减少，组织缺血，反而会加重微循环障碍，亦增加心后负荷，使心输出量减少。尤其对肾脏有不利影响，易发生缺血、坏死而导致急性肾功能衰竭。若渗漏至皮下使局部组织坏死。
(4)异丙肾上腺素：有解除微血管痉挛作用，但不及莨菪类药物，所用的剂量要严格控制，其辅助作用主要在于增强心肌收缩能力，这对治疗休克有良好作用。持续静脉注射剂量为0．2～0．5～1ug/kg．min，保持心率在130～150次/min以下，出现心率紊乱时应停药。此药能增加微循环的分流，当病人有呼吸窘迫综合征时应停用。
(5)酚妥拉明：对重症休克的治疗有辅助作用，剂量为 0．1～0．2mg/(kg．次)，每1～2h1次，病情好转后减量，再逐渐停药，常用于顽固心力衰竭，肺水肿、RDS，中毒性肠麻痹患者。很少单独用于感染性休克，与等量阿拉明合用，可改善微循环状况。
2．液体疗法
目的是恢复有效循环量及维持水、电解质、酸碱平衡。感染性休克时将迅速发生由微循环障碍导致的有效循环血量减少及不同程度代谢性酸中毒，扩充血容量及纠正酸中毒无可争议地被认为是最重要的治疗措施。过去主张扩容要一早、二快、三足量，并以需要多少补多少为原则，甚至主张可以超量扩容。实际上感染性休克患儿有效循环量不足系病理性转移所致，故补液不宜过快、过多及用相对分子质量较大的液体。尤其是婴幼儿，否则增加心脏负担，影响治疗效果，酸中毒程度多与休克严重程度平行，因此纠正酸中毒很重要。扩容与纠酸常同时进行，具体输液方案如下：
(1)抗休克阶段：
1)首批快速输液 应于1～1．5h内快速静脉注射300～400ml/m2或20ml/kg等张含钠液。如2∶1液。一时不具备此液体时，可用生理盐水、5%葡萄糖盐水等。此类晶体液可恢复维持血容量，降低血液黏稠度，纠正轻度酸中毒。但只有25%能保留于循环血液中，仅起暂时扩容作用，适用于轻症患儿。血浆代用品——右旋糖酐可提高血液胶体渗透压，有强大扩容作用，又可降低血液黏稠度，疏通微循环，使红细胞、血小板解聚，防止弥散性血管内凝血。对休克患者经常采用低分子右旋糖酐，应用右旋糖酐时应注意以下各点：它们均有相当的利尿作用，尤其是低分子右旋糖酐，当输液量不足，经过一段时间后，会有血容量的波动，此时需注意继续补液。因其渗透压的作用，可使间质液丢失，故必须同时配合输入其他电解质液。否则可增加休克患儿死亡的机会。应用后若尿量不能相应增加或尿量极少，则不宜再用，因其可使尿的黏度增高，造成肾小管阻塞，促使肾功能衰竭。
对于重症休克患儿，多选择晶体液和胶体液同时输注扩容，此时宜开放两条静脉通道，其一快速推注低分子左旋糖酐10ml/kg，另一通道滴注5%碳酸氢钠5ml/kg，右旋糖酐不含钠盐，因此相当于输注等渗碳酸氢钠15ml/kg。可提高10vol%二氧化碳结合力，以改善酸中毒，此液不仅有助于休克状态常伴有代谢性酸中毒的纠正，而且由于其高渗，有助于液体从间质返回血管腔，可迅速增加有效循环量，而且输液量进入较少不至加重有效循环量病理性转移后的循环负担过重。其不足部分用2∶1液补充。
2)继续输液：轻度休克者首批快速输液后，血压多可回升，并趋稳定。重症休克往往仅略有回升，但非正常，或呈明显升高但很不稳定。因而需继续输液，可按每批200～400ml/m2(或10～20ml/kg)输液，此阶段总液量约需400～800ml/m2(或30～60ml/kg)；输液总张力为1/2～2/3张，一般先用等张或2/3张，以后逐渐减少液体电解质含量，速度依病情轻重而异，一般每 h8～10ml/kg，输液期间，应观察患儿对治疗的反应，在此期间，多和其他治疗方法综合应用，故应全面分析病情和血气、血生化、中心静脉压等监测结果，制订输液方案。一般此阶段输液应使二氧化碳结合力达18mmol/L(40vol/dl)，休克基本纠正。
3)维持输液：休克基本纠正后，第1个24h的输液量为50～80ml/kg，多用含钾维持液(5%～10%葡萄糖液4份，生理盐水1份，内含0．15%氯化钾)静脉滴注。休克纠正后，因过多的细胞间液回到血管内造成血容量过多，必要时可用一次速尿，如有异常丢失，可酌加液体量或调整电解质的供给。
在制定输液方案，扩容纠酸时，应注意以下问题：治疗早期休克，不主张大量给糖，因为休克时糖代谢障碍，利用减少，有使血糖升高可能。经过输液疗法后，患儿尿量少而相对密度高是容量不足的表现；尿量过速增加而相对密度亦高，临床情况改善不大，是渗透性分子利尿的结果，体液不一定充足；尿量增多而相对密度下降说明容量已逐渐恢复。在重型休克时，输注白蛋白及血浆也是重要的。因可提高胶体渗透压，有条件时可尽量给予，因血制品得来不易，价钱昂贵，快速推入时容易发生不良反应及增加心脏负担；严重毛细血管渗漏综合征患儿又可外渗导致组织水肿，故首批快速输液时不宜大量使用，如患儿原有低蛋白血症或扩容后血压不够稳定，继续输液阶段加入血制品则较合理。对于休克时是否输血看法不一，在感染性休克发生后，大量血浆外渗，血液黏稠度增加，常有红细胞聚集现象，因此不宜过早地输血，一般在以下几种情况需要输血：同时有失血，补液后血球压积30%；在应用肝素治疗以后有出血倾向；某些重症休克病人，经应用血管活性药物、输液、纠正酸中毒及强心等治疗后，循环情况改善不满意，血压仍处于低水平，尿量偏少，此时可输入少量新鲜全血，每次50～100ml，1～2次后可助休克纠正。新鲜全血被认为有增加心肌收缩力，提高血管紧张及促进肾上腺皮质激素分泌等作用。但应注意血黏度的增加及发生过敏反应。
(2)休克患儿酸中毒、组织破坏、钾离子由细胞内逸出，使血清钾增高，细胞内低钾。故早期可不用含钾液，至尿量增多时，由于排钾增加，酸中毒纠正，钾离子血细胞内转移，为避免低血钾发生，应开始补钾。按0．1～0．2g/kg，24h量，其中一半量 0．15%～0．3%浓度静脉滴注，另一半口服。
(3)休克患者往往血钙降低，过去认为一定要补钙。较新的看法是休克患者因细胞膜受损害，导致钙离子内流，并认为血钙降低程度反映细胞内代谢障碍的程度。给予外源性钙，虽可暂时改善心脏功能，但也会进一步损害细胞功能，故目前不再强调使用钙剂，至于钙通道阻滞剂的效果，尚不够确切。
(4)补液的量与速度：早期补液有增多加快的趋势，如有人用比常规约快1倍的速度给脱水休克患者补液获良效。但在缺乏中心静脉压及肺毛细血管楔压监测时，还应慎重。我们体会首批输液完毕即应考虑边补边脱，待发生脑、肺水肿时再脱比较被动。
(5)“纠酸”：早期追求把CO2-CP提高到如何一个高度很可能矫枉过正，特别是在不具备微量血气分析时。另外高渗性碳酸氢钠可能加重肺及脑水肿，当休克好转，循环改善，肾脏可自行调节酸碱失衡。目前仍采用先提高CO2-CP10个容积的传统方法。有人提倡血乳酸盐浓度及阴离子间隙(AG)测定，认为不仅能反应代谢性酸中毒程度，也能看出组织缺氧程度，对治疗有重要指导意义。
3．控制感染 选择合适的抗生素控制感染是重要的病因治疗。儿科引起感染性休克的常见疾病为中毒性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、金黄色葡萄球菌或大肠杆菌败血症、大叶性肺炎、腹腔感染及出血性肠炎等，对于能早期确诊的病人，可立即选择对之敏感的药物控制感染，给药途径一般能经静脉注射的多用静脉滴注，以期尽快地达到控制感染的目的。如是暴发性流脑，可选用大剂量青霉素、氯霉素、磺胺嘧啶、氨苄青霉素、头孢噻肟、三嗪(菌必治)等。中毒性痢疾，可用庆大霉素、氨苄素霉素、氯霉素、丁胺卡那、头孢噻肟钠等。大叶性肺炎，选用青霉素、氨苄青霉素。沙门菌感染可用氯霉素、丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠、氨苄青霉素等。有化脓病灶存在时，首先要考虑耐药金黄色葡萄球菌感染的可能，应选用苯唑青霉素(新青Ⅱ)、头孢噻啶(先锋Ⅱ)，万古霉素、头孢噻甲羧肟(复达新)、菌必治等。在应用抗生素之前，应尽力明确病原菌，以血培养(包括厌氧菌培养)为宜。对于暂时不能肯定致病菌属，或因条件限制，不能进行血培养或病灶细菌检查，均应根据临床表现，发病季节，流行病学资料、年龄及临床经验，选用2～3种抗生素联合使用。注意兼顾革兰阳性菌与阴性菌。总之使用抗生素应大剂量联合用药、对有肝、肾功能不全者，应注意避免应用对肝、肾功能有损害的药物。
4．肾上腺皮质激素的应用 其可抑制毒素与补体结合，稳定细胞的溶酶体膜和线粒体膜，阻止自由基、MDF和激肽的生成，抑制垂体释放内啡呔，增加心肌收缩力，使心排血量增多，大剂量还可能解除血管痉挛和改善循环。持反对意见者认为：激素治疗效果不确切，且可减弱机体炎症及免疫反应，并有导致高血糖、消化道溃疡副作用，故不主张使用。目前，国际上认为，对感染性休克患者若使用激素应掌握早用、大剂量、短疗程的原则，如氢化可的松10mg/kg或地塞米松0．2～0．5mg/kg，甚至3mg/kg，4～6h1次，一般用2～3次，疗程小于2d。
5．纳络酮 内啡呔可降低心血管功能，降低血压，在休克发病中，有重要影响，休克早期应用纳络酮可增加心肌收缩力，延迟动脉压下降，逆转在应激状态下释放的内啡呔所致的低血压。剂量为每次0．01～0．02mg/kg，静脉注射，依病人反应可重复使用。
6．保护重要脏器功能。
(1)心脏：感染性休克患儿，由于心肌缺血、缺氧以及扩容阶 段大量快速输液，均可使心脏负担加重，治疗时，须注意防止心功能不全。但必须注意病人心率加快也可能是血容量不足的代偿现象。扩容后即可自行减慢，因此进行血液动力学监测十分重要。如发生心力衰竭，按心力衰竭用药，有明显心力衰竭时，应严格掌握输液总量及速度，充分给氧，减轻心脏前、后负荷，纠正异常心律，应用能量合剂，极化液及ATP-MgCl2液等，并注意纠正电解紊乱。
(2)肺：休克时极易影响肺功能，尤其晚期易发生ARDS。应避免过量使用含钠液、严防肺水肿，必要时用利尿剂。给氧、早行控制性机械通气，以预防呼吸肌疲劳。早期使用654-2以解除肺血管痉挛，保持呼吸道通畅。当出现ARDS时应人工辅助呼吸，进行呼气末正压给氧(PEEP)。
(3)脑：脑循环有较强的自身调节功能，轻度低血压对脑组织影响不大。当平均动脉压下降到7．8kPa(60mmHg)时，脑血流开始减少；血压低于6．5kPa(50mmHg)，脑组织血液明显灌注不足，可发生血管源性脑水肿与细胞性脑水肿，出现头痛、呕吐、前囟膨隆、肌张力增高、抽搐、意识障碍等症状，甚至脑疝。因此，重症低血压患儿在扩容后应考虑及时使用渗透性利尿剂，并可采取边补边脱的治疗方法，避免盲目大量输液(尤其含钠液)。并注意给氧。适当降温、镇静、维持脑代谢等处理。
(4)肾：感染性休克患儿易发生肾功能衰竭，应注意扩容、纠酸、强心、利尿、抗凝和避免使用对肾脏有损害的药物。静脉应用654-2，小剂量多巴胺等能扩张肾血管的药物，若出现典型急性肾功能衰竭表现，可考虑作腹膜透析或血液透析。
7．其他
(1)护理与病情观察：使患儿保持安静及温暖，不随便搬动，保持呼吸道通畅，必要时输氧、吸痰、退热，及时使用呼吸兴奋剂或强心剂等。专人守护，做好出入量记录，在整个抢救治疗过程中要仔细观察病情变化，进行必要的处理。
(2)维持能量代谢与营养：休克和应激时，热量的需要增加，蛋白分解加快，在总热量的供应中，葡萄糖所占比例应下降，氨基酸和脂肪相对增高，在给高热量的营养时，特别要供应足够量的氨基酸，一般以每日2．0～2．5g/kg计算，此外还要注意补充脂肪制剂、微量元素、维生素、电解质、血制品等，但应根据当时个体血生化检查选择适宜的营养素成分及数量给予。
(3)冬眠疗法：对高热、惊厥的患儿，多采取早眠、短眠、快速降温方法。一般使体温维持在35℃ 左右即可。
(4)抗凝及抗纤溶疗法 有 DIC时，根据病程的不同阶段表现，进行抗凝或抗纤溶治疗。
(5)抑肽酶 为纤溶蛋白酶的抑制剂。有阻断心肌抑制因子的作用，可抑制血管舒缓素、抗凝、抗纤溶。成人8～15万u/日，静脉注射，好转后2～4万u/日。