便血

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第573页（2404字）

血自肛门排出体外，粪便带血，色鲜红、暗红或呈柏油状，量多少不等，可混有脓液、黏液，统称便血(Bloody stool melena)。一般上消化道出血多为柏油样便，下消化道出血多为鲜红色、暗红色，血附于大便外或滴血，下消化道出血在肠内停留时间长，也可呈柏油样便。婴儿消化道出血量超过3～10ml，成人超过50～100ml时，大便呈红色或柏油样。出血量极少时可于显微镜下见红细胞或隐血试验阳性。

【病因】

1．消化道病变 常见疾病如下

(1)食管静脉曲张：小儿时期并不多见，但出血量往往较大，常见于门脉高压症、肝硬化晚期、慢性充血性脾大症(班替综合征)等。食管静脉曲张一旦损伤，往往有较大量呕血和柏油样便。

(2)消化性溃疡：多为十二指肠溃疡，胃溃疡较少见，少有典型的胃痛史。

(3)出血性坏死性肠炎：除便血之外，常伴有烦躁、腹胀、腹痛、腹泻、高热及感染中毒症状，便血量可以很大以致发生休克，也可很少而被忽略。

(4)回肠远端(美克尔)憩室出血：此憩室多位于回肠下端(距回盲部约30～60cm)，血便可呈暗红或鲜红，并可伴呕吐及腹痛。

(5)肠套叠、肠扭转或肠重复症：此3种病均多见于婴儿期，以阵发性哭闹(腹痛)、呕吐及便血为其特征，少数可只有便血直至休克而腹痛症状不明显。

(6)肠系膜血管栓塞：有腹痛和较大量便血。

(7)消化道血管瘤及其他肿瘤：血管瘤出血量可大可小。恶性转移瘤如出血量小，有时可与肠套叠混淆。

(8)钩虫病或血吸虫病：便血量一般较少。

(9)流行性出血热：可有大量便血，常伴有其他出血症状及感染中毒症状。

(10)阿米巴痢疾：便血不多，粪便伴黏液或脓液，镜下可找到阿米巴原虫或包囊。

(11)杆菌痢疾：血便常混有脓便，伴发热，腹痛和里急后重。

(12)肠伤寒出血：可有血便同时有较长时间的高热症状。

(13)肠结核：小儿肠结核多属溃疡型，伴有消瘦、发热、腹泻等，出血量多不大。

(14)直肠或结肠息肉：多见成型便外沾有鲜血，为小儿无痛性小量便血中最常见情况。多为鲜血，与大便不混匀，大出血多在息肉蒂断裂时。肛门指诊多可触及小球形息肉。

(15)痔及肛裂：婴儿痔很少见，但患此症者有时大出血，并可潴留在直肠内以后大量排出。肛裂的出血量少，一般伴有排便时疼痛。

2．出血和凝血障碍的血液病 主要由于血小板减少或凝血障碍，全身有出血倾向，患儿常伴有贫血，淋巴结和肝脾肿大。可结合出血时间，血块收缩，血小板计数及有关凝血检查进行鉴别。常见病有

(1)新生儿自然出血症：初生2～6d发病，由于体内维生素K缺乏，常见较大量消化道出血。

(2)血小板减少性紫癜：可做血小板计数及出血时间检查，以助诊断。骨髓穿刺巨核细胞增多也有助诊断。

(3)再生障碍性贫血：呈严重贫血外貌及皮内出血点。血象、骨髓象呈全血细胞减少。

(4)各型白血病 可因血小板减少而有出血倾向，血象和骨髓象可以鉴别。

(5)血友病：因凝血因子缺乏，凝血异常疾病。外伤后每易出血不止为其特征，应检查凝血功能以资鉴别。

3．毛细血管通透性异常 可见于皮肤或黏膜损伤时，不易止血。

(1)过敏性紫癜：消化道出血量或多或少，典型的有分布在四肢的出血性丘疹及阵发性腹痛等症状。

(2)坏血病：消化道出血量较大时，可出现柏油便。同时可见牙龈等部位黏膜出血。仔细询问喂养史有助诊断。

4．严重代谢障碍所致血管通透性增高和出血 凝血功能异常，常易有浆膜或黏膜出血，同时可见具出血、胃出血、胸腔或心包出血。常见疾病：

(1)尿毒症：可有消化道出血，鼻出血或血性胸水及心包积液。有肾功能不全史。尿检查及血生化(非蛋白氮等)检查可助诊断。

(2)代谢性酸中毒：常见胃出血，吐咖啡样胃内容物。

(3)肝昏迷：肝昏迷晚期全身出血倾向尤其多见，常见较大量便血者。伴有黄疸，肝功能不全可助诊断。

(4)休克：早期血液再分布，引起胃肠道毛细血管内凝血(DIC)而致出血或黑便，及频死性呕吐咖啡色胃内容物。