慢性腹泻

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第147页（2569字）

【释义】：

腹泻(chronic diarrhea)是指粪便水分及大便次数增加，是胃肠道最常见的症状之一。腹泻病史超过3周者为慢性腹泻。按病理生理，腹泻分为：渗出性腹泻、高渗性腹泻、吸收障碍性腹泻、分泌性腹泻、运动功能失调性腹泻五类。多数腹泻是综合性的。

【诊断】：

一般应首先确认腹泻的存在，然后根据病史和大便性状确定引起腹泻的病变所在位置，最后确定病变性质。

1．临床表现

(1)对腹泻者应注意年龄、性别、籍贯、职业等资料如乳糖酶缺乏和先天性腹泻，病毒性胃肠炎多见于儿童；功能性腹泻，溃疡型肠结核、炎症性肠病多见于青壮年；结肠癌多见于男性老年人；甲状腺功能亢进，多见于女性；血吸虫病见于流行区农民和渔民等。此外应注意询问接触史、服药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术和放射治疗史等。

(2)粪便性状 水样便见于各种分泌性腹泻，如大便量大于每日5L，则应考虑霍乱或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。蛋花汤样大便见于难辨棱状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎。脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。洗肉水样大便见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。

(3)注意腹泻的伴随症状或疾病 ①胃肠症状：伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻。②周身症状：是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、失水、休克、症状性贫血、出血倾向等。③胃肠外症状：闭经、多饮多尿、多汗、手震颤、关节炎、皮肤病变、出血倾向、眼部症状、麻木、肢体运动障碍等。

(4)体征

1)腹部 胀气、腹块、压痛、肠鸣音、蠕动波、肛门指检。

2)全身症状 体温、脱水、营养状况，贫血、恶液质、淋巴结肿大等。

3)皮肤 黄疸、潮红、结节性红斑、出血倾向、色素沉着、毛细血管扩张。

4)五官 虹膜炎、突眼、口炎。

5)心脏 三尖瓣、肺动脉瓣病变。

6)神经肌肉骨骼 震颤、周围性神经病、步态、关节炎、脊柱炎。

2．实验室检查

(1)粪便检查 外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等检查。细菌培养和涂片染色检查。粪便脂肪的定性和定量检查。鉴别分泌性或高渗性腹泻还需检查粪电解质和渗透压。

(2)血液检查 血红蛋白、白细胞及其分类，血电解质检查等。

(3)X线检查 根据病情需要，选择全胃肠道造影、小肠钡剂灌肠等。胃肠道X线检查可以发现胃肠道肿瘤，观察胃肠道黏膜的形态，观察小肠的吸收分泌功能状态，以及胃肠动力功能。

(4)内窥镜检查 可以发现肠道肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠病、肠道特异性炎症等。

(5)吸收功能检查 包括诊断小肠吸收不良的试验如乳糖或其他糖类呼气试验、d-木糖吸收试验等；诊断胰原性吸收不良的试验如胰功能试验(BT-PABA试验)、粪便脂肪定量测定、放射性核素标记(¹³C或¹⁴C)、双标记Schilling试验等；有关肠道细菌过度生长的试验如胆酸呼吸试验、肠液细菌培养及计数等。

(6)血浆激素和介质测定 对分泌性腹泻的诊断有重要或决定性意义，包括：血浆血管活性肠肽(VIP瘤)、胃泌素(卓-艾综合征)等。

(7)小肠黏膜活检 通过小肠镜活检孔道取小肠黏膜活检。小肠黏膜绒毛萎缩变平可见于多种原因引起的小肠吸收不良，此变化有特征性，但肠不能提供病因方面的确切线索。

(8)小肠灌注试验 此试验比较复杂，不宜作为临床常规检查。

【治疗】：

1．病因治疗 肠道感染引起者须用有关抗生素；由食物成分引起者要剔除相关成分；高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用高渗性食物或药物；分泌性腹泻有严重脱水、电解质紊乱除消除病因外，要积极补充水电解质；胆汁酸缺乏引起的腹泻用中链脂肪酸代替日常食用的长链脂肪酸；胆盐吸收障碍引起者应用考来烯胺(消胆胺)。

2．对症治疗

(1)止泻药 用于非感染性腹泻。洛哌丁胺(易蒙停)每次2mg，每日2～3次。复方本乙哌啶每次2．5～5mg，每日3～4次。

(2)解痉镇痛剂 可选用阿托品0．5～1mg，肌注。溴丙胺太林(普鲁苯辛)15mg，每日3次口服。

(3)肠道菌群调整剂 米雅BM，每次40mg，每日3次，口服；培菲康630mg，每日3次口服等。

(4)吸附剂 思密达3g/次，每日3次口服。

(5)抗生素治疗 对细菌性腹泻，可用氟嗪酸0．2g，每日3次口服，或甲硝唑(灭滴灵)0．4g，每日3～4次口服；黄连素0．2g，每日3次，有抗菌和收敛作用。