黄疸

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第155页（2203字）

【释义】：

黄疸(jaundice)是由于血液中胆红素浓度增高，致使皮肤、巩膜、黏膜及某些体液发黄。正常血液总胆红素浓度为2～17μmo1/L，当其超过34μmol/L时，临床上出现黄疸。如血液中胆红素已增高，而临床上未出现黄疸，称隐性黄疸。

【诊断】：

1．确定有无黄疸 如看到巩膜皮肤黄染又有血胆红素增高，接近或超过34μmol/L即可诊断为黄疸。黄疸本身引起的临床表现除了体表组织和体液黄染外，尚可有尿色加深，粪色变淡，消化不良，皮肤搔痒等。胡萝卜素血症时手掌、足底、前额及鼻部皮肤可以出现黄染，老年人或野外作业者常有轻裂黄斑出现于内眦部位，应注意与黄疸鉴别。

2．确定黄疸的类型

(1)溶血性黄疸 ①有红细胞破坏过多及红细胞代偿性增生的表现，如急性溶血时有严重的腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战继而高热，慢性溶血性贫血、黄疸、脾大三大特征。②血游离血红蛋白增高，血红蛋白尿，红细胞寿命测定，网织红细胞增多及骨髓幼红细胞增生则是其实验室所见。③血清胆红素增高但常小于85μmol/L，其中以非结合胆红素增高为主，占80%以上，结合胆红素基本正常。尿胆原增高，尿胆红素阴性。凡登白反应呈间接阳性。

(2)肝细胞性黄疸 ①有肝病和肝功能受损的表现，如肝肿大、压痛、质地变硬，门静脉高压、肝掌、蜘蛛痣、肝功能试验异常等。②血清胆红素一般不超过170μmol/L，其中结合胆红素明显增多，多在30%以上。尿色加深，尿胆红素阳性，尿胆原也呈阳性。凡登白反应多呈直接阳性。

(3)梗阻性黄疸 ①早期不全梗阻黄疸色浅，完全性持续性梗阻皮肤呈暗黄，黄绿褐色，多有皮肤瘙痒。②超声波显示肝内外胆管扩张。③血胆红素可高达510μmol/L以上，其中结合胆红素为主(常在60%左右)，尿胆红素阳性，尿色深，但尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少或消失，粪色呈浅灰色或陶土色。凡登白试验直接阳性。

(4)先天性非溶血性黄疸 指肝细胞对胆红素的摄取、结合转运及排泄有先天性缺陷所致的黄疸，临床少见，有些多发生于小儿，有些则多见于青年期，成人期所见者除较浅的黄疸外常没有其他症状，常有家族史。属于此类黄疸的有以非结合胆红素增高为主的Gilbert综合征、Criler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征、乳汁黄疸；以结合胆红素增为主的Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。

3．确定黄疸病因 经过详细的询问病史和体格检查大多数患者可获得对黄疸病因的初步印象，这是确定病因最基本的一步，然后根据不同患者选择相关的实验室及辅助检查或肝活检，必要时可行试验性治疗即可做出病因诊断。引起溶血性黄疸的疾病有：先天性溶血性疾病包括：①红细胞膜缺陷，如遗传性球形红细胞增多症；②酶的异常，如先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏；③血红蛋白结构异常或合成缺陷，如镰状细胞性贫血。后天性溶血性疾病包括：④由于血型不配所致溶血性贫血，与药物有关的自身免疫抗体及恶性疾病；⑤弥漫性血管内凝血及溶血性尿毒症；⑥在血液透析中，由于化学、物理及毒物所致的溶血；⑦阵发性夜间血红蛋白尿；⑧代谢紊乱，如血磷过低。引起肝细胞性黄疸的疾病有：病毒性肝炎、肝硬化、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、急性全身性感染或药物所致的中毒性肝病、肝脏瘀血等。引起阻塞性黄疸的疾病有：病毒性肝炎淤胆型、药物性淤胆、妊娠期特发性黄疸、醇肝综合征、原发性或继发性肝癌、良性手术后黄疸、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、华枝睾吸虫病、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌、壶腹部周围癌、胰腺囊肿等。

4．辅助检查

(1)B型超声 简单易行，除能直接显示扩张的胆管和胰管外，还能发现肿块的部位，可反复检查，一般推为首选。

(2)ERCP 能准确显示出胰和胆管全貌以及梗阻部位，并能观察十二指肠乳头情况，对确诊壶腹部癌以及胰头癌浸润壶腹部意义很大。

(3)PTC 为创伤性检查，并发症相对较高，仅用于ERCP检查失败者。

(4)CT 除能发现胰管和胆管扩张外，还能清楚地显示肿块的部位、范围、浸润情况及有无周围组织、淋巴结的转移，有利于选择治疗方案，且无痛无创伤性。

(5)其他 ①肝胆系统显像术，临床上常用^99mTc标记的邻位二甲基乙酰苯胺亚氨二醋酸(简称^99mTc-EHIDA)作肝胆显像的鉴别诊断方法。②肝活组织检查，主要作用是鉴别那些诊断困难或混淆不清的肝内胆汁淤滞患者。

【治疗】：

治疗原发病是根本措施。