溺水

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第258页（1364字）

【释义】：

溺水是常见的临床问题。溺毙是由于浸入液体介质所造成的死亡，溺水则系从落水后所致的即刻作用中存活。

【诊断】：

根据低氧血症的程度和时间，其临床表现呈两极化，从无症状到心脏骤停。各系统临床表现如下：

(1)心血管系统 可见心跳骤停，现场即需进行复苏。最常见的心律紊乱是室上性心动过速，由于低氧及酸中毒所致，可出现在心跳停止恢复之后。必要时需血流动力学监测和动力支持。

(2)呼吸系统 溺水时，水分未进入气道者通常无肺部严重并发症。适当通气及氧合改善后，恢复过程稳定，无低氧血症所致的不可逆改变。经心肺复苏后出现自发呼吸，预后较好。如有水分吸入，则有呼吸道症状和体征，重者可出现非心源性肺水肿。X线示肺下野片状浸润影。吸入水后可出现AaDO₂增大。肺炎、脓胸、肺脓肿不常见，如水污染严重则易产生肺感染。

(3)神经系统 和低氧、低血压程度有关，患者可意识清楚、惊慌或意识不清、无反应。

【治疗】：

(1)立即改善气体交换 心脏骤停多由低氧血症和酸中毒所致，需积极现场处理，进行复苏。即使骤停时间较长，神经功能恢复也是可能的。维持呼吸道通畅。首先清理口鼻积水、泥沙等，建立人工气道，高浓度吸氧。对昏迷者，气道不易维持通畅，必须插管、供氧和防止胃内容物吸入。但气管插管也有危险，因为患者可能有颈部骨折。

(2)有心脏骤停者，会出现严重代谢性酸中毒，补充碳酸氢钠可纠正。

(3)放置胃管可减少胃扩张所致的膈肌升高，防止吸入。

(4)观察体温，防止低温，可改善脑对氧的需求。有报道，在冷水中溺水者45min仍存活。因而不应过早放弃抢救。

(5)低血压时给与容量补充，但需进行血流动力学监测肺动脉压、肺动脉楔压，血管阻力和心排量，以决定液体补量和呼吸机设定，以避免形成肺水肿。

(6)应用呼吸末正压(PEEP)，纠正低氧血症。溺水所致的肺损害轻于其他疾病所致的ARDS。应用PEEP并不能改变基础肺损害病理，但能改变其生理异常，改善组织氧供应。除并发肺炎外，肺损伤在48～72h吸收，一般所需呼吸支持较短。可采用CPAP或PEEP。

(7)控制肺部感染。多数感染为院内获得性而非来自环境中的致病菌。发生在热水管道中的溺水，可产生铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染。肺部感染时，出现发热、脓痰、肺内浸润阴影。但中性粒细胞升高在溺水者多见，并不一定意味着感染。如在随访过程中升高则有意义。

(8)控制脑水肿，以减少脑损害。使用镇静剂、控制性过度通气、人工低温、激素等，控制脑水肿，降低颅内压，改善脑灌注压，降低吸氧需要。