充血性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第347页（5876字）
【释义】：
充血性心力衰竭为各种心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量前负荷，但心排量仍不能维持人体需要的一种临床综合征。
【诊断】：
分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。
(一)左侧心力衰竭
主要为肺静脉回流受阻引起肺瘀血所致。
1．临床表现
(1)症状
1)各种程度的呼吸困难 劳累及休息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)、急性肺水肿。
2)咳嗽、咯血、白色或粉红色浆液性泡沫状痰。
3)发绀。
4)二尖瓣狭窄患者，左肺动脉扩张压迫喉返神经时，有声音嘶哑。
(2)体征
1)心脏检查 左心增大(二尖瓣狭窄时，左心房增大)、心动过速、奔马律、心尖区收缩期或舒张期杂音，以及肺动脉瓣区第二心音亢进。
2)肺部检查 肺底部湿性啰音，分布部位可随体位变化，有时伴哮鸣音。肺水肿时可听到广泛性粗糙湿啰音。
2．辅助检查 X线检查可见整个肺野透亮度减低，肺门影增宽及肺纹增粗等肺瘀血表现。长期肺瘀血时，可见肺野密度增高、大小不等的点状、片状阴影。急性肺水肿时，可见浓雾状阴影自肺门伸向周围肺野，呈扇状，但肺尖、肺底及肺野外围多保持原有的清晰状态。
3．鉴别诊断 左心功能不全主要应与肺部疾患所引起的哮喘、呼吸困难和非心源性肺水肿相鉴别。
(二)右侧心力衰竭
主要为体静脉回流受阻，引起脏器瘀血及缺血所致。
1．临床表现
(1)症状
1)尿量减少。
2)右季肋部不适、胀痛。
3)食欲不振、恶心、呕吐。
(2)体征
1)心脏扩大，心前区心尖搏动弥散，心动过速，三尖瓣区有收缩期杂音，及舒张期奔马律。
2)因静脉瘀血引起颈静脉怒张、肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性，严重肝瘀血及缺氧时，可出现黄疸。
3)水肿 多见于身体下垂部位，严重者有全身水肿、胸水、腹水。
4)发绀 左心衰竭时，气喘多较发绀明显；右心衰竭时，发绀多较气喘明显。
2．辅助检查 静脉压明显增高，臂至肺循环时间延长(超过8s)，重度右心衰竭时有肝肾功能异常。
3．鉴别诊断 右心功能不全主要应与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别。
(三)全心衰竭
为左、右心衰临床表现的综合。此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭者明显，而左心衰肺瘀血的临床表现反可因右心衰的发生而减轻。
【治疗】：
1．一般处理
(1)去除病因或诱因 积极治疗甲状腺功能亢进、高血压、风湿热、亚急性感染性心内膜炎等病因，防治感染(特别是呼吸道感染)，风湿活动，控制心律失常，治疗贫血，避免劳累或应用抑制心肌收缩力的药物。此外，女性患者还应节制生育。
(2)休息 生理上和精神上的休息。
1)重度心衰患者应限制日常活动，卧床休息。取半卧位，严重者可两腿下垂以减少静脉回流。同时鼓励作小腿轻度活动，防止下肢静脉血栓形成及导致肺栓塞。对烦躁不安的患者可加用小剂量地西泮(安定)等镇静剂。
2)有风湿活动的心衰患者，在急性期应卧床休息。
3)轻至中度心衰患者，仅需限制活动量(包括体力与脑力劳动)，鼓励参与一些日常活动，以维持心功能状态，并改善自我感觉。
4)戒烟，少饮酒。
5)饮食控制 适当限制钠盐，忌盐腌制品。目前由于强力排钠利尿剂的应用，钠盐限制不必过严。避免油腻食物，最好少吃多餐。
6)肥胖患者应控制体重，以降低负荷，改善心功能。
2．利尿剂的应用
(1)噻嗪类利尿剂 常用的为氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg，每日2～3次。使用期间应补充钾盐。糖尿病和痛风患者慎用。
(2)潴钾利尿剂 常用的有螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50～100mg，每日3次；阿米洛利5～10mg，每日1～2次。单独应用时利尿作用较弱，并可使血钾升高。常与氢氯噻嗪(双氢克尿噻)合用。
(3)襻利尿剂 为强力利尿剂，最适用于急性左心衰竭和肺水肿患者，也可用于其他利尿剂无效的严重慢性心力衰竭患者。常用的有呋塞米(速尿)20～40mg，每日2～3次口服，也可20～40mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉缓慢推注。这类利尿剂作用较强，尤其在静脉应用时需注意避免造成水、电解质紊乱。
襻利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用可增强疗效，产生协同作用。联合应用利尿剂和ACEI的患者若出现尿素氮和肌酐升高时，利尿剂应减量或停用，以恢复血容量，控制肾前性氮质血症。
3．血管扩张剂的应用
(1)分类 ①扩张小动脉为主：包括肼屈嗪，酚妥拉明，钙离子拮抗剂等；②扩张静脉为主：硝酸甘油制剂(舌下、含服或口服)；③同时扩张动脉和静脉：包括硝普钠，硝酸甘油(静脉用药)，ACEI，哌唑嗪等。
(2)选择
1)左心室充盈压显着增高、心排血量不变或轻度下降，表现为肺瘀血者，给予静脉扩张剂。常用者为硝酸异山梨酯(消心痛)，舌下含服2．5～5mg/次，每2～3小时1次；或口服10～20mg/次，每4～6小时1次。亦可予硝酸甘油贴敷片外敷，每6小时1次或临睡前贴敷。
2)左心室充盈压轻度增高，心排血量下降者，给予动脉扩张剂。常用者为肼屈嗪25～75mg/次；或硝苯吡啶10～20mg/次，每日3次。
3)左心室充盈压增高，心排血量下降者，同时给予静脉和动脉扩张剂。也可用兼有扩张动脉和扩张静脉作用的药物。
4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 心力衰竭患者只要无禁忌症或不能耐受者均应给予ACEI，长期ACEI治疗能降低左心室充盈压，增加心排血量，降低死亡率。应用时从小剂量开始，逐渐加量直至目标剂量。注意避免与保钾利尿剂合用。
4．β-受体阻滞剂的应用 通过上调β-受体，阻断去甲肾上腺素与β-受体结合，延缓心力衰竭的发展。除非有禁忌症或不能耐受，所有慢性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，NYHA心功能Ⅳ级病情稳定者，均必须长期应用β-受体阻滞剂。应用时从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg/d、比索洛尔1．25mg/d、卡维地洛6．25mg/d)，每2～4周剂量加倍，直至最大耐受量或目标剂量(美托洛尔150～200mg/d、比索洛尔10mg/d、卡维地洛50mg/d)。期间注意监测有无低血压、液体潴留和心力衰竭恶化以及心动过缓和房室传导阻滞。
5．增强心肌收缩力药物的应用
(1)洋地黄类药物
1)指征 ①室上性快速型心律失常(合并预激征候群者禁忌)，尤其是伴有或引起心力衰竭；②充血性心力衰竭；③有心脏扩大而无心力衰竭者，在进行外科手术之前或在妊娠期及分娩前应用洋地黄，可有助于预防心力衰竭。
2)用法
a．负荷量加维持量：第1天给予负荷量，以后每日用维持量。适用于急性心力衰竭或需尽快控制的患者(如心房颤动伴快速室率的患者)。一般用毛花苷C(西地兰)0．4mg静脉推注，若高峰时间(0．5～2h)后心力衰竭仍未控制，可再予相同剂量，直至心力衰竭等基本控制或已达负荷量(1．2mg)或出现毒性症状。第2天起用维持量，一般用地高辛0．125mg/次，每日2～3次。
b．单用维持量：一般用地高辛0．125mg，每日2次，约7～8d血中浓度可稳定于治疗浓度水平。适用于病情不太急，可逐渐控制的患者。慢性心力衰竭患者均用维持量法。
3)洋地黄中毒
a．临床表现 心外毒性有胃肠道反应、神经系统反应和视觉障碍等。心脏毒性可引起局灶性心肌变性和坏死，心肌收缩力受抑，心力衰竭反而加重，以及几乎所有种类的心律失常，尤其是频发的室性早搏呈二联律及非阵发性结性心动过速。
b．诊断 主要根据药物剂量、有无诱因(特别是低钾、严重心肌损害、肾功能不全及合并了升高血中洋地黄浓度的药物)，以及用药过程中出现的洋地黄中毒的临床表现。放射免疫测定洋地黄浓度，血清地高辛浓度＞2ng/ml仅提示有洋地黄中毒的可能，应结合临床情况综合考虑才能作出诊断。
c．治疗 立即停用洋地黄，暂停用利尿剂。对轻度中毒者一般不需其他措施，仅对疑有低钾者给予补钾。对室性心律失常可予氯化钾(肾功能衰竭、高钾血症、有传导阻滞者禁忌)、苯妥英钠、利多卡因，无效时可试用20%硫酸镁(注意此药可抑制房室传导，使心率减慢和血压下降)。普萘洛尔、维拉帕米(异搏定)、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、溴苄胺等也可选用，但需注意它们有抑制心肌收缩力的作用。电击复律一般不考虑，仅在上述药物无效，而病情危急时才用低能量作电击复律。缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素。对高度房室传导阻滞并发心源性脑缺氧综合征者，应安装临时心脏起搏器。
(2)其他正性肌力药物
1)磷酸二酯酶抑制剂(如氨力农、米力农) 有扩血管降低左心室后负荷以及轻度改善左心室收缩功能的作用，短期应用对血流动力学有益。但需注意其可加快房内和房室传导而加重室上性和室性心律失常。米力农50μg/kg，静脉注射，然后以0．25～0．5μg/(kg·min)静滴；氨力农0．75mg/kg，静注，然后以5～10μg/(kg·min)静滴。
2)多巴胺能激动剂和β-肾上腺能激动剂 ①多巴胺：心力衰竭时应用小剂量1～5μg/kg·min，主要兴奋多巴胺能受体，使肾血流量和排钠量增加。②多巴酚丁胺：用药从2．5μg/kg·min开始，逐渐加量，但不宜超过20μg/kg·min。剂量过大，可诱发室性心律失常。③多巴胺和多巴酚丁胺可同时使用，并可根据病情选择各自剂量：急性心力衰竭血压无明显下降时，可选用适合剂量的多巴酚丁胺+小剂量多巴胺；急性心力衰竭伴休克时，可选用适合剂量的多巴胺+一般剂量多巴酚丁胺；慢性心力衰竭时，一般单用多巴酚丁胺即可，可连续静脉滴注1～2周。
6．急性肺水肿的处理 给氧应使氧气通过50%～70%乙醇后再吸入，必要时可用二甲基硅油消泡剂气雾吸入；强心、利尿和扩血管药物均通过静脉给药，并作严密观察，有条件时宜作血流动力学监测；注意纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱；另可予吗啡3～5mg静注，哌替啶(度冷丁)50mg肌注、氨茶碱0．25g稀释后静脉缓慢注射等。
7．老年人心力衰竭的治疗 老年人常患多种疾病，心力衰竭多由感染、不适的体力活动等诱发，因此注意发现诱因并及时治疗甚为重要。
治疗心力衰竭时，地高辛剂量应小于中年人，一般可用0．125mg，每日1～2次，甚或隔日1次。利尿剂宜用呋塞米(速尿)比较安全。老年人易肾功能不良，氯化钾静脉给药需慎重。血管扩张剂中硝酸异山梨酯(消心痛)和哌唑嗪从小剂量开始缓慢逐增比较安全，病情紧急时可用硝普钠，但需注意避免血压降低过多。