脑血栓形成
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第708页（3783字）
【释义】：
脑血栓形成(cerebral thrombosis)系指的是在颅内外供应脑部的动脉壁粥样硬化病变的基础上，由于血压下降、血流缓慢、血黏度增高等因素促发形成血栓，引起其供血范围内的脑组织发生梗塞性坏死，而产生相应的神经系统症状和体征。
【诊断】：
1．临床表现
(1)一般特征
1)好发于中年以后，50～60岁以上多见；
2)有动脉粥样硬化史，多伴高血压、冠心病或糖尿病；
3)少数有TIA发作史；
4)大多数在休息或睡眠等安静状况下发病；
5)前驱症状有头昏、头痛、肢体麻木或无力、言语不清、记忆力减退等；
6)起病急，症状在数小时至数天内达到高峰；
7)大多无意识障碍。
(2)症状和体征
1)颈内动脉 主要表现为病灶对侧肢体瘫痪或感觉障碍，优势半球受损时有失语，病变同侧可有一过性视力障碍和Horner综合征。
2)大脑前动脉 可引起以对侧下肢为重的偏瘫和排尿不易控制。
3)大脑中动脉 出现病灶对侧“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲；优势半球受累可有失语等；非优势半球受累可有体象障碍；少数梗死面积大的患者可有颅内压增高、意识障碍。
4)椎-基底动脉 临床表现变异较大，常出现眩晕伴恶心、呕吐；复视、眼震、眼球活动障碍；构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳；小脑性共济失调；交叉性瘫痪。基底动脉主干闭塞可出现四肢瘫痪、意识障碍，常迅速死亡。脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征(Locked-in syndrome)，患者意识清楚，因四肢瘫痪、双侧面瘫、延髓麻痹而不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。
5)小脑后下动脉 表现为延髓背外侧综合征即眩晕、眼震，病变侧Ⅸ和X脑神经麻痹，霍纳征(Horner)，小脑性共济失调，同侧面部及对侧肢体感觉障碍。
6)大脑后动脉 可出现同向偏盲(有黄斑回避)及一过性视力障碍如黑矇等、对侧偏身深浅感觉障碍及丘脑性疼痛等症状。
2．辅助检查
(1)头颅CT 在起病24～48h后可出现低密度梗塞灶。
(2)头颅MRI 较CT更灵敏，起病后3h半数患者显示T1W低信号，T2W高信号的缺血性改变。
(3)腰穿 除出血性梗塞脑脊液有红细胞外，一般腰穿脑脊液检查正常。
(4)脑电图 病变侧半球有异常改变。
(5)SPECT 可显示脑血流灌注降低区，对CT未见改变者有时也能显示异常。
(6)正电子发射断层扫描(PET) 可早于CT检测缺血区脑血流动力学和能量代谢的异常。
(7)局部脑血流图(rCBF) 可观察到大脑皮质局部脑血流量的改变。
(8)经颅多普勒脑血流(TCD)检查 可测定颈内动脉和椎基底动脉系统颅内外各段血管的血流情况，可提示有无血管狭窄及闭塞。
(9)颈动脉超声 可发现颈内动脉颅外段尤其颈内、外动脉分叉处动脉粥样硬化斑块及溃疡，及不同程度的血管狭窄。
(10)脑血管造影或MRA 可显示颈动脉或椎动脉血栓形成的部位及闭塞程度。
(11)血液生化和血液流变学检查 可发现血脂、血糖增高，血黏度异常，血小板聚集率增高等。
3．鉴别诊断 本病应与脑出血、脑栓塞等其他脑血管疾病、颅内占位性病变和颅脑外伤鉴别。
【治疗】：
1．急性期治疗
(1)一般处理 卧床休息，保持营养，加强护理，防治并发症。
(2)调整血压 避免血压下降过快过低，血压维持在发病前水平或患者年龄应有水平，一般为19．95～21．28/11．97～13．3kPa(150～160/90～100mmHg)。
(3)控制血糖 在24～48h内不用高渗或等渗葡萄糖溶液静注，使血糖维持在正常范围内，如必须用者可加用胰岛素中和。
(4)降低体温 目前以局部物理降温为主，降低脑代谢率，减少氧耗量。
(5)溶栓治疗 适用于发病3～6h内或进展型卒中患者，排除颅内出血，且CT无明显与神经功能缺损相对应的低密度病灶、患者无出血倾向者，应常规检测Fg，TT，FDP等。①尿激酶剂量和用法各家报道不一，确切疗效有待进一步论证；②组织型纤溶酶原激活物(t-PA)0．85mg/kg，先静推总量的10%，其余90%，静滴60min，总量以不超过90mg为宜。
(6)降纤治疗 目前有国产的蛇毒制剂降纤酶和进口的巴曲酶具有降解纤维蛋白原的作用。第1天10IU，第3天和第5天5IU；或10IU，10IU，5IU，5IU连用4d。注意检测Fg，FDP或D-D。
(7)抗凝治疗 防止血栓继续发展，肝素和口服抗凝剂用法见7．3．1节，低分子肝素4250aXaIU，每日2次，皮下注射，共10d。
(8)血液稀释疗法 低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，7～14d一疗程，有颅内压增高及心肾功能不全者慎用。
(9)血管扩张剂 在发病早期或估计病变轻、梗塞灶小、脑水肿未产生者，或发病后脑水肿消退者，可应用7～14d，剂量用法见7．3．1节。
(10)抗脑水肿 20%甘露醇125～250ml静滴，每日2～4次，连用3～7d，甘油果糖250ml，每日1～3次，静滴，连用3～7d。或地塞米松10～20mg静滴，短期应用，持续3～5d，应警惕激素的不良反应。
(11)抗血小板聚集剂 见7．3．1节。
(12)钙离子拮抗剂 尼莫地平30～40mg，每日3次口服。西比灵5mg，每日1～2次口服，或脑益嗪25mg，每日3次口服。
(13)改善脑微循环和代谢药 都可喜(duxil)10mg，每日2次口服。双氢麦角碱(喜得镇，hydergine)1mg，每日3次口服，或尼麦角林(脑通，sermion)10mg，每日2次口服。
(14)中医中药 按活血化瘀、通经活络原则，可用丹参、川芎、红花，鸡血藤、地龙等。
(15)手术治疗 大面积脑梗死、内科治疗困难时，为防止脑疝挽救生命可行大骨瓣减压和坏死脑组织吸出术。
2．恢复期治疗
(1)应尽早康复治疗，对瘫痪肢体进行按摩和被动运动，有主动运动时应按阶段进行运动训练。
(2)同时配合针灸、理疗等。
(3)继用改善脑循环和代谢药、血管扩张剂、钙离子拮抗剂和中药等。
(4)预防复发，继续服用抗血小板聚集剂。
(5)防治危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、TIA等，戒酒、戒烟，坚持适量的体育活动。