原发性醛固酮增多症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第833页（2838字）

【释义】：

原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质本身病变(肿瘤或增生)导致分泌过多醛固酮，引起水、钠潴留，血容量增多，肾素—血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾、肌无力、多尿、血浆肾素活性受抑制及醛固酮水平升高的综合征群。大多数为肾上腺皮质腺瘤引起，亦可为特发性醛固酮增多症和地塞米松可抑制性醛固酮增多症。

【诊断】：

1．临床表现 高血压和低血钾为主要症状。高血压是原醛症最主要和最早出现的症状，随着病程进展，血压逐渐增高，但多呈良性过程，对一般降压治疗效果欠佳。血钾在疾病早期可正常或维持于正常低限，临床无低钾症状。随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，常在3mmol/L以下，并出现低血钾症状。表现为肌肉软弱无力或典型的周期性肌麻痹，麻痹的发生与血钾降低的程度相关。长期低钾可引起心脏受累，心电图(EKG)可表现为典型的低钾图形，如Q-T延长，T波增宽、压低或倒置，U波明显，TU融合成双峰，ST段压低等，严重者可有心律失常。低血钾影响肾浓缩功能时，可有多尿、夜尿增多等症。其他如低钙、低镁血症可以引起手足搐搦和肌肉痉挛症状；胰岛素释放减少可导致口服糖耐量试验异常。

2．辅助检查

(1)实验室检查 血钾低于正常，多位于2～3mmol/L；血钠多处于正常高范围，或略高于正常；血镁可低于正常。尿钾多在25mmol/24h以上。血浆醛固酮明显升高，尿醛固酮大多高于正常(21．32mmol/24h)。血浆肾素—血管紧张素低于正常。动脉血气分析可有血pH和CO₂结合力略高于正常，病程久并伴肾功能损害的患者，CO₂结合力可在正常范围。EKG可出现低血钾变化。

(2)特殊检查

1)平衡餐试验 普食条件下将患者每日钠、钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8d，于第5，6，7天抽血测血Na⁺、血K⁺、CO₂结合力，并分别留24h尿测尿Na⁺，K⁺，pH，第8天于早晨8时抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮。原醛患者血钠为正常高水平或略高于正常，尿钠＜150mmol/24h，亦可＞160mmol/24h，表现“脱逸”现象。血钾＜3．5mmol/L，尿钾＞30mmol/24h。血CO₂结合力可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性。

2)低钠试验 每日钠摄入量限制在10～20mmol，钾摄入量为60mmol，连续7d，每日测血压，第5，6，7天各测血Na⁺，K⁺，CO₂结合力，并留24h尿测尿Na⁺，K⁺，pH。第7天同时测血醛固酮及24h尿醛固酮排量。在此期间，原醛患者尿钾排量明显减少，血钾有所升高，尿钠数日内迅速减少，降至10～20mmol/24h，达到平衡。血及24h尿醛固酮无显着改变。

3)高钠试验：每日摄入钠240mmol，钾仍为60mmol，连续7d，每日测血压，第5，6，7天各测血Na⁺，K⁺，CO₂结合力，并留24h尿测尿Na⁺，K⁺，pH。第7天同时测血及24h尿醛固酮。原醛患者尿钾排量增多，血钾下降，血压升高，症状及生化变化显着，血及24h尿醛固酮不受抑制。对低血钾不明显的患者可作此试验，若临床及生化表现明显，则不作此试验，以免加重病情。

4)螺内酯(安体舒通)试验 螺内酯(安体舒通)100mg，每日4次口服，共7d，每日测血Na⁺，K⁺，CO₂结合力，尿Na⁺，K⁺和pH，观察血压及临床症状。原醛患者服药一周后尿钾减少，尿钠增多，血钾上升，血钠下降，血CO₂结合力下降，尿pH酸性，症状改善，血压有不同程度下降。

5)肾素—血管紧张素测定及动态试验 原醛患者原来降低的血浆肾素活性在低钠饮食［或呋塞米(速尿)0．7mg/kg］及立位刺激下，无显着上升。血浆肾素活性正常基值0．46～0．64ng/ml·h，正常人激发值为2．96～4．00ng/ml·h；血管紧张素Ⅱ正常基值24．11～27．89ng/ml·h，正常人激发值为38．84～51．16ng/ml·h。

(3)定位检查 可行B超、肾上腺CT和(或)MRI检查，¹³¹Ⅰ-胆固醇肾上腺扫描及肾上腺血管造影。肾上腺血管造影以静脉造影价值较大，并可通过静脉导管分别自左右两侧静脉取血测醛固酮，以鉴别腺瘤或增生，以及腺瘤定位。

【治疗】：

原醛症治疗分手术治疗和药物治疗两方面。腺瘤手术效果好，增生型可行肾上腺次全切除术或药物治疗，特发性醛固酮增多症需药物治疗。

1．手术治疗 肾上腺皮质腺瘤行单侧肾上腺手术摘除效果较好，增生患者可行单侧或肾上腺次全切除术。术前应作适当的准备，纠正电解质代谢紊乱，使血钾恢复正常，EKG低钾表现消失，并适当降低血压。血压特别高，高钠低钾严重者，予低盐饮食，每日摄钠80mmol，予氯化钾4～6g/d，分次口服，或螺内酯(安体舒通)80～100mg/d，每日3～4次，逐渐减量。术前不宜用利舍平类使体内儿茶酚胺耗损的降压药，可短期使用适量的肾上腺皮质激素，防止术后皮质功能不足的发生。

2．特发性增生型患者的治疗

(1)醛固酮拮抗剂 螺内酯可拮抗醛固酮对肾小管的作用。初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则常需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。

(2)钙通道阻滞剂 可抑制醛固酮的分泌，并抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。如硝苯吡啶20mg/次，每日3次。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂 可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。与螺内酯合用时需注意避免血钾过度升高。

(4)氨基导眠能 能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受到抑制，但不良反应较大，长期临床应用疗效尚待观察。可用0．5～1．5g/d，分次口服。

(5)其他 顺铂可用于肾上腺醛固酮癌的治疗。一部分患者因属ACTH依赖，故用小剂量地塞米松可获缓解。