产褥感染

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第229页（2476字）

分娩与产褥期因生殖道的创面受致病菌的感染引起局部或全身的炎症变化，称为产褥感染。多为产妇抵抗力下降，细菌侵入和繁殖而致。

产褥感染病因常与产前贫血或营养不良、合并慢性疾病、产道损伤或术时失血较多、妊娠晚期性交等有关，而分娩时的某些因素亦可诱发产褥感染：如胎膜早破、产程延长。剖宫产及其他一些阴道助产术、胎盘滞留等因素均会引起产褥感染。

产褥感染的细菌，多数来自机体本身如阴道、宫颈、肠道及其他感染源，多为内源性需氧菌与厌氧菌的混合感染，致病菌包括需氧菌如大肠埃希菌、B组链球菌、淋球菌；厌氧菌如脆弱类杆菌、消化球菌等；以及支原体和衣原体。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状和体征 发热、腹痛、恶露变化是三大主要症状。依感染发生部位及其轻重程度可分为：

1)急性会阴、阴道、宫颈炎 外阴疼痛明显，创口处有脓液流出，伴有低热，体温不超过38℃，阴道裂伤处感染时有阴道大量脓性分泌物流出，若有组织大片坏死脱落，可形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。

2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎 是产后感染最常见的类型。一般在产后3～4d发病，轻者有低热(38℃左右)，恶露增多，有臭味，伴下腹痛。体检子宫复旧缓慢，子宫有压痛。重者出现：寒战、高热、体温达39～40℃、头痛、全身不适。

3)急性子宫周围结缔组织炎 寒战、高热、伴一侧或双侧下腹痛，并常在宫旁触及有压痛边界欠清的包块。若为淋球菌感染，可引起脓肿、高热不退。若累及结肠、直肠，表现为腹泻及里急后重。

4)急性腹膜炎 出现全身中毒症状，如高热、寒战、全身剧痛、恶心、呕吐、腹胀等，检查全腹压痛，肌紧张，伴反跳痛。若脓液流至后穹隆形成脓肿，可在后穹隆抽出脓液。

5)感染性血栓性静脉炎 可累及子宫静脉、髂总静脉、下肢静脉。脓栓可随血流达全身各处，严重可致死，一般分为两类。

a．盆腔血栓性静脉炎 产后1～2周，出现寒战、高热，持续数周，呈弛张热型，持续性腹痛，可向腹股沟、腰背部放射，触诊深压痛。

b．下肢血栓性静脉炎 产后1～2周出现寒战、高热、下肢水肿、疼痛、皮肤紧张发白，称“股白肿”，有明显触痛。

6)败血症 临床表现为持续高热、寒战、全身中毒症状明显，谵妄、昏迷、休克，细菌栓子可达许多器官，如至肺部发生肺炎，肺脓疡，肺梗死，可危及生命。

2．辅助检查

(1)血常规 血象白细胞计数升高、中性粒细胞分类增加伴核左移。

(2)宫腔分泌物细菌培养+药敏试验。

(3)血培养+药敏试验 在败血症中可分离出致病菌。

(4)盆腔B超 在子宫肌炎中若肌壁间形成小脓肿，B超可见子宫增大、肌层回声不均及小液性暗区。

(5)超声多普勒检查 帮助诊断下肢血栓性静脉炎。

(6)盆腔CT 可用于诊断盆腔血栓静脉炎。

3．鉴别诊断 与之相鉴别的疾病主要有：上呼吸道感染、肾盂肾炎、乳腺炎等。

【治疗】

1．非手术治疗

(1)一般治疗 半卧位；多饮水；高热者物理降温；纠正贫血与电解质紊乱；重症者少量多次输新鲜血与白蛋白。

(2)应用抗生素 在药敏试验出来前，抗生素首选头孢菌素及甲硝唑。可选用青霉素G240万～1000万u／d，静滴；氨苄青4～6g／d；先锋Ⅵ号4～6g／d；庆大霉素16万～24万u／d；甲硝唑1．5～2g／d。严重感染时，第三代头孢菌素较佳：头孢曲松钠(头孢三嗪)1g，每日1次，静注；重症时，头孢曲松钠(头孢三嗪)2g，每日2次，静注。耐药菌：泰能0．5～1g，6～8h1次，静注；头孢哌酮纳(先锋必)1～2g，每12小时1次，静注。

(3)肌注催产素、麦角新碱，促进宫缩。

(4)中药治疗 口服生化汤：当归9g，蒲公英30g，桃仁9g，益母草15g，红花6g，鸭跖草30g，白芍6g，茜草15g，甘草6g，水煎服，每日2次。

(5)对于下肢血栓性静脉炎，应抬高患肢，热敷止痛，应用抗生素，必要时应用肝素治疗。肝素6250u(50mg)／d，静滴，持续1周，停药后口服双嘧达莫(潘生丁)抗凝药。

2．手术治疗

(1)会阴切口局部感染 拆线后局部红外线照射，若形成脓肿，行脓肿切开引流；盆腔脓肿经后穹隆切开排脓引流。

(2)子宫切除 子宫严重感染，积极治疗无效，予子宫切除。