休克
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第48页（5151字）
【释义】：
休克是由各种不同原因造成的急性循环灌注不足，组织缺氧代谢紊乱，组织和器官功能损害，最后发生脏器功能衰竭。
儿科临床所见休克最常见由感染所致，主要由革兰阴性杆菌内毒素，其次为革兰阳性菌分泌的外毒素引起。现认为一些病毒、霉菌、寄生虫、厌氧菌等严重感染时亦可导致感染性休克发生(本节讨论感染性休克)。
【诊断】：
1．临床表现 目前儿科仍主要依据1980年全国小儿感染性休克座谈会纪要内容分型。
(1)轻型
1)皮肤黏膜 面色苍白或口唇、指趾轻度发绀、皮肤轻度发花。
2)四肢 手足发凉、毛细血管充盈时间1～3s(除外寒冷、高热、脱水的影响，少数休克早期表现为面色暗红、四肢温暖)。
3)脉搏 增快，心率加速(除外高热、哭闹、药物等因素影响)。
4)血压 略低或正常，脉压2．67～4．00kPa(20～30mmHg)(指收缩压低于“年龄×2+60”mmHg)。脉压正常值4．00kPa(30mmHg)。
5)尿量 略减少，婴儿每小时10～5ml，儿童每小时20～10ml(正常尿量每小时婴儿不少于10ml，儿童不少于20m1)。
6)神志 尚清楚，但有萎靡或烦躁。
7)呼吸 增快。
8)肛趾温差＞6℃。
9)眼底 以小动脉痉挛为主，小动脉与小静脉之比为1∶2或1∶3(正常2∶3)。
10)甲皱观察 管样动脉端变细，管襻数目减少。
(2)重型
1)面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤明显发花。
2)四肢 四肢湿冷，接近或超过膝肘关节，毛细血管再充盈时间＞3s。
3)脉搏 细速或摸不到，心率明显增加，心音低钝，或有奔马律。
4)血压 明显下降或测不出，脉压＜2．67kPa(20mmHg)。
5)尿量 明显减少，婴儿少于每小时5ml，儿童少于每小时10ml。
6)神志 模糊，表情淡漠或昏迷。
7)呼吸 增快，或有呼吸困难节律不整。
8)肛趾温差 更明显。
9)眼底 小动脉痉挛，小静脉瘀滞，部分病例视神经乳头水肿。
10)甲皱观察 管襻动脉端变细，静脉端瘀滞扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，出现细胞集聚现象。
(3)休克伴心功能不全
1)心率 增快或减慢(除外其他因素)。
2)心音 第一心音低钝。
3)心律 不齐可有早搏奔马律。
4)呼吸 增快或减慢或不齐，肺部可有啰音。
5)肝脏 进行性增大。
6)中心静脉压 轻者1．18～1．37kPa(12～14cmH2O)，重者＞1．37kPa(14cmH2O)。
(4)休克伴脑水肿
1)神经症状 头痛呕吐，惊叫烦躁，重者昏迷惊厥。
2)面色 苍灰，重者更明显。
3)血压 偏高(休克纠正前血压可不高)。
4)前囟 张力增高。
5)呼吸 增快，重症节律不整。
6)肌张力 增高，脑疝时肌张力减弱。
7)眼部 可无异常，重者瞳孔不等大，光反应迟钝，眼睑下垂，瞳孔散大，眼球固定。
8)眼底、甲皱 变化同前。
(5)休克伴ARDS(休克肺)
1)呼吸 增快，进行性吸气性呼吸困难，重者伴发绀，吸氧不易缓解，心率减慢至呼吸衰竭。
2)面色 暗红，重者呈青灰。
3)肺部 可无异常或呼吸音减弱，叩诊浊音，有捻发音或管状呼吸音。
(6)休克伴肾功能衰竭
1)少尿或无尿 少尿：儿童少于每日300ml或每小时15ml；无尿：儿童少于每日100ml，婴儿少于每日50ml。
2)血容量不足或肾功能衰竭 少尿可作脱水利尿剂诊断试验。20%甘露醇0．5～1g／kg于15min内静脉注入(心功能不全者忌用)。2h内尿量应超过40ml，如无尿用呋塞米(速尿)1mg／kg，仍无尿应考虑肾功能衰竭。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)血常规 白细胞总数及中性粒细胞大多增高，严重时白细胞、血小板计数降低。血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容测定有助于判定血液浓缩及血容量丧失。
2)尿常规 可无异常或出现蛋白及红细胞。
3)二氧化碳结合力降低，肾功能损害可出现尿素氮、肌酐、血钾升高。
4)血气分析 合并休克肺pH可＜7．35，PO2＜6．7kPa(50mmHg)。
5)DIC 有出血倾向应作凝血机制DIC指标测定。
6)细菌培养 在抗生素应用前采集标本送细菌培养。
(2)影像学检查 X线检查合并休克肺见两肺透亮度减低，重者有片状或网状阴影。
【治疗】：
1．抗休克治疗
(1)补充血容量 改善微循环及纠正酸中毒，分三个阶段。
1)快速补液阶段 可选用胶体液后用晶体液，低分子右旋糖酐10ml／kg或5%碳酸氢钠5ml／kg滴注，可提高二氧化碳结合力4．49mmol／L(10vol%)，继以2∶1等张或2／3张含钠液，液体量300～400ml／m2或15～20ml／kg计，总量不大于400ml，1h内输入。
2)继续补液阶段 经首批补液后病情好转，可根据病情分批再予补液，每批15～20ml／kg，开始可仍予等张含钠液，然后予1／2～2／3含钠液，一般随休克恢复酸中毒会逐渐自行消除，如仍酸中毒较重，可重复用等渗1．4%碳酸氢钠半量一次，不易过多，可参考血气分析结果。如循环仍差，血压不回升，可重复低分子右旋糖酐5～10ml／kg。本阶段补液40～60ml／kg(400～800ml／m2)，维持6～8h。
3)维持补液阶段 休克基本纠正，予1／4～1／3张含钠液50～80ml／kg维持24h，此期需注意补钾。
补液量含钠量及速度应考虑吐泻、尿量及脱水心衰等情况调节(见表2-1)，难以纠正休克可参照中心静脉压，小儿中心静脉压正常为0．59～1．18kPa(6～12cmH2O)。＜0．39kPa(4cmH2O)示血容量不足，＞1．47kPa(15cmH2O)示有心衰。
表2-1
2．血管活性药物
(1)山莨菪碱
1)山莨菪碱(654-2) 首选，用0．5～2mg／kg，静脉推注，初时可每隔10～15分钟1次，待面色转红，血压恢复后逐步延长给药间隔时间后渐停药。
2)东莨菪碱 0．01～0．02mg／kg，用法同山莨菪碱(654-2)。阿托品已较少应用。
(2)多巴胺 该药可同时兴奋α和β及多巴胺受体，随剂量不同药理作用亦不同。小剂量每分钟＜10μg／kg，收缩外周血管扩张内脏血管；中剂量每分钟10～20μg／kg，增强心肌收缩力降低阻力；大剂量每分钟＞20μg／kg，外周阻力增加血压上升，肾血流量减少，不宜应用过大剂量。
(3)多巴酚丁胺 增加心肌收缩力和排出量，改善休克状态，每分钟2．5～10μg／kg。
3．其他疗法
(1)控制感染治疗原发病 选用有效抗生素2～3种静脉给药足够剂量，如明确病原可按药敏调整抗生素。
(2)强心药物 可于首批快速补液后常规应用1次，可选毒毛花苷(毒毛旋花子苷)K0．007～0．01mg／kg稀释10～20ml缓慢推注，4～8h可重复一次，或用毛花苷C(西地兰)。
(3)脱水剂 可改善脑水肿，20%甘露醇1g／kg，6～8h后可重复或用利尿剂，注意水电解质平衡。
(4)肾上腺皮质激素 以甲泼尼龙(甲基强的松龙)效果较佳每次10 mg／kg或地塞米松每次0．25～0．5mg／kg，可用2～3次，休克纠正即可停用。
(5)降温止惊 伴高热反复惊厥者可用氯丙嗪、异丙嗪各1mg／kg肌注行人工冬眠，亦可用温湿敷，冰袋降温，严重惊厥可加用地西泮(安定)等。
(6)抗凝治疗 有DIC或可疑DIC可予小剂量肝素0．25～1mg／kg缓慢滴注，4～6h可重复1次，将凝血时间(试管法)控制在20～30min以内，如剂量过大，凝血时间延长，出血严重加用鱼精蛋白对抗(1mg对抗1mg)。轻症及早期可用双嘧达莫(潘生丁)，每次3～4mg／kg，缓慢滴注。
(7)纳洛酮 用于休克早期，可增加心肌收缩力和排出量，提高动脉压，每次0．1mg／kg。
另外还有抗内毒素抗体(用于革兰阴性菌休克)及一些酶的抑制剂，抗白介素抗体，抗TNFa抗体，纤维连结素等已在动物实验中获得效果，正逐步试用于临床，可望将用于治疗感染性休克。