结核性脑膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第200页（1839字）

【释义】：

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，主要表现为发热、头痛、呕吐、神志改变、脑膜刺激征和脑神经受损等。

【诊断】：

1．流行病学 有结核病史或结核病密切接触史，多无卡介苗接种史。

2．临床表现 多数缓慢起病，婴幼儿可急性起病，病程可分为三期：

(1)前驱期(早期) 长期低热、盗汗、食欲减退、消瘦、睡眠不安、烦躁好哭或不喜游戏。

(2)脑膜刺激期(中期) 头痛持续并加重，呕吐频繁，并可变为喷射性，体温升高，逐渐出现嗜睡，或嗜睡与烦躁不安交替。便秘同时出现的舟状腹，为小儿结脑典型症状之一。此期体征可有前囟饱满，颈项强直，克氏征、布氏征、巴氏征阳性，浅层反射一般减弱，腱反射多亢进。此外常有颅神经障碍，如动眼神经麻痹(可见眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔散大)，外展神经及颜面神经麻痹等。

(3)昏迷期(晚期) 以上症状逐渐加重，神志由意识朦胧、浅昏迷而进入完全昏迷。阵挛性或强直性惊厥发作频繁。有明显颅压增高及脑积水的症状及体征，如高热，呼吸不规则，颅缝裂开有破壶音，头皮静脉怒张，瞳孔不等大，眼底视乳头水肿等。最后可出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

3．辅助检查

(1)实验室检查

1)血象 白细胞多正常或轻度增高，血沉轻度或中度增快。

2)脑脊液变化 压力显着增高，外观微混或无色透明或呈毛玻璃样，放置数小时后出现纤维薄膜。细胞数多在(100～500)×10⁶／L，少数可1000×10⁶／L，早期分类以多核细胞为主，以后以淋巴细胞为主。蛋白质在1～5g／L之间。糖和氯化物降低。

3)病原学检查 脑脊液离心，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌，或作结核杆菌培养。

(2)特殊检查

1)眼底检查 可见视神经乳头水肿和脉络膜结核结节。

2)胸部X线检查 可发现肺结核改变。

3)脑CT检查 了解结脑的病变性质，程度和脑室系统的情况。可发现脑积水、脑梗死、脑萎缩、结核瘤、钙化灶等。

4．鉴别诊断 应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑梗死、新型隐球菌脑膜炎和脑肿瘤鉴别。

【治疗】：

1．抗结核治疗 治疗原则为早期和彻底治疗。目前多采用异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合用药。

(1)异烟肼 为最主要的药物，整个疗程自始至终应用，每日10～20mg／kg，儿童最大量不超过每日400mg，疗程1～1．5年。

(2)利福平 每日10～15mg／kg，最大量不超过每日450mg，疗程3～6个月。

(3)乙胺丁醇 每日10～15mg／kg，最大量不超过每日500mg，疗程6个月。

因利福平对肝毒性较大，不宜与大剂量INH同用。以防肝中毒。

2．糖皮质激素 早期使用可改善脑水肿，防止粘连，减少后遗症或病死率。泼尼松(强的松)每日1～2mg／kg，治疗1～2周后，根据脑膜刺激症状和体征每3～4d缓慢减少1次。当全身用药疗效不好，病情严重时，可隔日或每周2次，鞘内注射地塞米松1～2mg。

3．对症治疗 可给镇静、止痛或缓泻剂。颅内压高可用20%甘露醇每次1～2g／kg脱水，视颅内高压程度而定每天使用次数。对颅压甚高脱水效果欠佳时，特别是有脑疝前兆时，可行侧脑室穿刺减压术。