Brugada 综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第69页（3300字）

Brugada综合征好发于“正常”年轻人，颇易出现诸如室性心动过速、心室颤动等严重室性心律失常，有时甚至心源性猝死，有报道40%～60%特发性心室颤动系由本病所致。

【病因及发病机制】

本病无明显基础病变，故又称为无器质性心脏病的室性心律失常或“电疾病”。有报道部分患者可检获扩张的右室，伴明显心肌萎缩和脂肪组织或纤维脂肪浸润，故为右室发育不良心肌病亚型，但多数认为属原发的心电疾病。

(一) 神经机制自主神经异常，尤其迷走神经张力起有重要作用，Kasanuki等研究发现，Brugada综合征患者于室颤发生前均有副交感神经兴奋性增加，并据此提示后者为其夜间发生室颤的主要原因。此外，迷走神经兴奋可使心室前壁除极缓慢，传导延缓，或由于对心脏某些部位除极影响较大，而对其他部位影响较小致心脏复极离散，引起折返性心动过速。

(二) 分子生物学基础分子生物学研究揭示，本病属常染色体显性遗传，与心脏钠通道基因ScN5A突变致钠通道或

无功能钠通道加速恢复所引起。晚近认为每与M细胞功能异常、缺如或数目减少有关。有研究发现在某种条件下，M细胞延长动作电位时间，并于右室心外膜一过性显着外向电流(I_to)引起心室复极不一致而导致Brugada综合征。

(三) 细胞电生理基础

动作电位平台期缺失和2相折返形成为Brugada综合征心电图异常的主要发生机制。在人类，心肌细胞动作电位发生时存在有缓慢持续的内向Ca²⁺电流(I_Ca)，与锐减的外向电流(I_to)和I_Na的内流共同构成了动作电位的2相期电流。正常情况下，3种电流在2相期形成了平台或拱形的曲线。然而，在缺血、代谢受抑等病理情况，以及应用某些特定药物［Na⁺电流(I_Na)或I_Ca阻滞剂或ATP敏感的K⁺电流(I_KATP)激活剂］，可使外向电流(主要是I_to)超过内向电流(主要是I_Ca)，在导致动作电位明显缩短达40%～70%时，则引起动作电位的平台期缺失，后者仅见于部分心外膜心肌细胞。研究发现，右心室心外膜心肌细胞的I_to密度明显较左心室心外膜心肌细胞者多，故Brugada综合征隶属于右心室疾病。基于此，可引起明显的复极离散，亦即在动作电位2相期不同心肌细胞间形成电位差，由此产生局部再次激动，称之为2相折返。而2相折返的出现构成了Brugada综合征患者发生室性心律失常的细胞电生理基础。

【诊 断】

(一) 临床表现

患者通常无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状，而以晕厥或猝死突发起病，且多在夜间睡眠中发生，故有夜间猝死综合征之称。无症状者可由体格检查或猝死者家系调查中发现异常心电图，部分长期随访者，可检获晕厥或室颤等严重心脏事件。

(二) 实验室及器械检查

冠状动脉造影、心室造影、磁共振可提供无器质性心脏病变之证据，但电生理检查可见晚电位阳性及易诱发多形性室性心动过速或心室颤动的特征。

心电图检查具诊断价值。

(1) 右胸导联(V_1～3)QRS综合波的终末部分为正向波；

(2) V_1～3导联可见下垂型ST段抬高，伴倒置T波；

(3) 邻近导联(V₄)也可显示ST段抬高，但幅度较小；

(4) 可呈现不同程度的右束支传导阻滞，然而，大多数Brugada综合征患者在左胸导联并不存在典型增宽的S波，据此提示，并非系RBBB所致。右胸导联早期陡峭抬高的ST段(J波)使心电图酷似RBBB表现。晚近研究表明，心源性猝死与有无右束支传导阻滞无相关性，而与右胸导联ST段抬高的幅度成正相关；

(5) QT间期正常甚至缩短；

(6) 相反导联并不出现ST段压低。

【治 疗】

暂时正常化的心电图表现并不能降低患者的危险，也不能降低治疗的需要。目前的药物治疗不能有效地防止心律失常事件，植入ICD是防止猝死的惟一有效方法。

上海市静安区中心医院曾遇2例，兹简述1例于下：

患者男性，33岁，系反复晕厥伴四肢抽搐半小时来院。即刻查体心音缺失、呼吸停止、血压不能测知；迅予电击复律、心肺复苏等综合治疗后心脏复跳，并出现极其缓慢的自主呼吸(3～4次/min)。继予抢救，病情渐趋稳定，但仍意识不清，并二便失禁。既往无类似病史，否认遗传性疾病家族史。

体格检查：体温36．3℃，呼吸26次/分，血压16/8kPa(120/60mmHg)，神志不清，躁动不安，两侧瞳孔圆、等大，对光反应存在，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无充盈、胸廓无畸形、心浊音界无增大、心率100bpm、律齐、两肺闻少许干啰音，无明显湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾未扪及，两下肢无浮肿，未引出病理反射。

实验室及器械检查：血pH：7．227；血K⁺：1．9mmol/L，Na⁺：136mmol/L，Cl^-：100mmol/L；肌钙蛋白(cTNT)：1．1ng/ml，CKMB：263U/L，CKMB/CK=3．2%，AST：301U/L，ALT：162U/L，LDH：680U/L，CRP(C反应蛋白)：33.0mmol/L；血糖、肾功能、胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)、脑脊液常规及生化均在正常范围。心室后电位阴性，QTd 20ms，超声心动图各房室正常大小，瓣膜不增厚，活动无异常；心电图检查示窦性心律，V_1～3之QRS综合波的终末部分为正向波。并见早期陡峭抬高的ST段，伴倒置T波(图2-11-1)。

图2-11-1.Brugada综合征患者复苏后的心电图表现。窦性心律，V_1～3之QRS综合波的终末部分为正向波，并见早期陡峭抬高的ST段，伴倒置T波

综合上述资料考虑，严重低钾血症、Brugada综合征合并恶性心律失常、复苏后脑水肿的诊断。在静脉输注氯化钾迅速纠治低血钾等全身支持、对症等综合治疗的同时，经左锁骨下静脉给予频率设定为120bpm的心房临时起搏治疗(图2-11-2)。尔后神志逐渐转清，心电图检查也趋正常，历时60h后撤除临时起搏(图2-11-3)。于住院10天后痊愈出院。

图2-11-2.经左锁骨下静脉给予频率设定为120次/分的心房临时起搏，所见P波为均有钉样起搏信号，V_1～3原陡峭抬高的ST段已有所下降

图2-11-3.经历60小时后撤除临时起搏，所见V_1～3之ST段已下降至正常，但T波倒置明显