急性坏死性肠炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第134页（5613字）
急性坏死性肠炎又称急性出血性肠炎，为小肠广泛性出血的急性坏死性炎症，临床以起病急，腹痛、腹胀、腹泻、便血及发热为主要特征，多见于4～14岁儿童，春夏季发病率高，农村高于城市。本病多属中医“腹痛”、“便血”及“脏毒”、“肠风”等范畴。
〔病因病机〕
尚未明确。有人认为本病与营养不良、蛔虫感染及食用胰蛋白酶抑制物导致胰蛋白酶活性减低，复感染产气荚膜杆菌或其B毒素后发病，也可与机体变态反应有关。
中医认为本病多因正气内虚，复感湿热秽浊；或饮食不节，湿热蕴结肠道或误食污染食物或变质肉类，损伤肠胃，导致肠胃气机壅滞、腑气阻塞、气血凝滞，气血与湿毒秽浊相搏而致。
〔西医诊断标准〕
一、临床表现
1．多见于4～14岁小儿，夏秋季节发病。
2．起病急，多无前驱症状，出现腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿1～2日出现严重中毒症状，甚至出现休克。
3．部分可出现肠道外症状，如黄疸、咳喘、肝脾大及惊厥等。
4．临床根据症状表现分为以下几型：
(1)腹泻便血型：以粘膜渗出性病变为主，腹软，无压痛。
(2)肠梗阻型：出现机械性肠梗阻症状。
(3)腹膜炎型：腹腔内有大量炎性渗出及血性渗出，表现为腹膜炎症状。
(4)中毒休克型：全身中毒症状较重。早期出现面色苍白，萎靡，无力，四肢厥冷，脉搏微弱，血压低。
二、实验室检查
1．血常规：白细胞增多，核左移现象。血小板计数降低，凝血时间正常，凝血酶原时间大多延长。
2．便潜血：阳性。
3．便细菌学检查一般为阴性。
4．腹部平片：小肠积气，肠管外形僵硬，肠壁增厚，轮廓模糊，粘膜皱襞变粗，肠间隙增宽。
〔鉴别诊断〕
1．菌痢：粘液脓血便，里急后重，大便培养有痢疾杆菌生长。
2．过敏性紫癜：皮肤紫癜病史，无腹泻，中毒症状少见。
3．急性肠套叠：婴幼儿多见，腹部可摸到肠套肿物，钡和气灌肠可确诊复位。
〔中医辨证分型要点〕
一、湿热蕴结
腹痛，痛时欲泻，泻后暂安，下利稀便，形如黄酱，味腥恶臭，舌红苔黄腻，脉滑数，发热。
二、热毒壅盛
初期失治或误治，腹痛呈阵发性加剧，甚全腹疼痛，大便呈洗肉水样或果酱色或便中有瘀血块，高热烦渴，口苦，呕吐褐色样物或常吐蛔虫，舌红绛，苔黄燥或黄腻，脉滑数或弦数。
三、气滞血瘀
腹胀如鼓，拒按，下利不畅，便如赤豆汤或便秘，不矢气，呕吐频频，舌红或紫，苔黄腻，脉弦滑。
四、阳气暴脱
在原有症状基础上骤然加重，面色苍白，额汗如珠，四肢厥冷，气短息浅，精神萎靡，口干舌燥，苔白，脉微欲绝。
五、气阴两虚
腹痛渐减轻，大便次数和血量逐渐减少，粪便色绿或黄，低热，口干，舌红少苔，或剥落苔，脉细数。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．腹痛便血呕吐明显者应卧床休息。
2．腹痛便血呕吐明显者应禁食，呕吐停止，腹痛缓解，便血明显减少时开始进少量流食，逐渐加量，过渡到半流质饮食。
二、纠正脱水及电解质紊乱
患儿禁食时间长应计算出入水量和热量，补充累积损失量，继续损失量及生理需要量，注意低血钾及低血钠症，并及时补充。
三、抢救中毒性休克
及时早期发现休克早期抢救，扩张血容量，改善组织缺氧状态。可采用低分子右旋糖酐，654－2注射液及人工冬眠为主抢救方案。
四、对症抗炎治疗
1．适当抗生素控制和预防继发感染，一般选用氨苄青霉素和庆大霉素，有人主张用灭滴灵7．5mg／kg·次，每日3次口服，共约1周，控制厌氧菌生长。
2．酚妥拉明：用以解除血管痉挛，改善微循环，减轻肠壁水肿，消除腹胀。0．5～1mg／kg滴注，2～4小时1次。
3．654－2：改善微循环，2～3mg／kg于6～8小时内静脉滴注，疗程7～14天。
4．肾上腺皮质激素：为抑制变态反应，减轻中毒症状，有人建议用氢化考的松4～8mg／(kg·d)，或地塞米松每日0．25～0．5mg／kg静脉滴注。
5．出血量多者可少量多次输血。
6．肠道外静脉营养：重者采用静脉高营养。方案为10%脂肪乳2～3g／(kg·d)，复方结晶氨基酸每日为2～2．5g／kg，葡萄糖12～15g／(kg·d)，电解质及维生素适量。液体量120～150mg／(kg·d)，热量为209～376J／(kg·d)，总液量于24小时内均匀输入。
7．胰蛋白酶：每日3次，每次0．5～1g，休克或病重者另加肌内注射，每日1次，每次1000u，可水解荚膜杆菌B毒素，减少其吸收，又可清除坏死组织。
五、中医分型治疗
1．湿热蕴结
治法：清热燥湿，解毒凉营。
方药：泻心汤加味。
黄芩 赤芍 丹皮 生地 红藤 炒槐花 桃仁 枳壳 黄连 赤小豆 生大黄(后下)水煎服
加减：热重者加山栀、苦参；湿重者加薏苡仁。
2．热毒壅盛
治法：清热解毒，凉血止泻。
方药：白头翁汤加减。
白头翁 黄芩 黄连 金银花 白芍 当归 赤小豆 地榆 侧柏叶 鸡血藤 甘草
加减：热痛甚者加木香、厚朴；病久痛甚脉无力者加人参；下血不止者予以桃红散(赤石脂、干姜、粳米)。
3．气滞血瘀
治法：活血化瘀，行气导滞。
方药：桃仁承气汤加减。
桃仁 当归 赤芍 生大黄(后下) 玄明粉(冲) 枳实 地榆 紫草 丹参 木香 生甘草
加减：呕吐者加半夏、竹茹；腹胀者加莱菔子、莪术。
4．阳气暴脱
治法：益气回阳，救逆固脱。
方药：参附龙牡救逆汤加味。
人参 附子 龙骨 牡蛎 黄芪 阿胶(烊化)白术 麦冬 五味子 甘草
5．气阴两虚
治法：养阴清热，益气健脾。
方药：增液汤合枳术丸加减。
玄参 麦冬 生地 枳实 白术 麦芽 元胡 黄连 仙鹤草
加减：阴虚内热较甚者，竹叶石膏汤加味；气虚者，四君子汤口服。
六、外治法
1．芒硝200g，置于纱布袋内，铺匀，外敷于腹部。适用于腹胀满甚者。
2．大蒜芒硝膏：大蒜30g去皮捣烂，加芒硝30g掺入面粉，加水揉成饼状，敷脐周压痛点周围，敷前皮肤涂米醋，每日2小时，连用5～7日。
七、单方验方
1．腹胀甚者用厚朴20～30g，炒莱菔子20g，煎汤分3次服，并外敷芒硝200g于腹部。
2．鲜鱼腥草100g，煎水泡红糖口服，适用便血者。
3．蒲公英100g，煎水泡红糖口服。
4．干马齿苋30g，乌梅炭15g，煎水泡红糖口服。
5．清肠饮：大黄(泡服)、红藤、丹皮、厚朴、枳实各9～15g，蒲公英、槐花、地榆、败酱草、丹参各15～30g，黄连9g，白芍9～30g。热毒重者加黄柏、黄芩各9g，生石膏15～30g，伤阴者加生地、麦冬各15g，玄参15～30g。
6．导毒化瘀汤：黄芩、大黄(后下)、炒地榆、炒槐花、白头翁、丹皮、炒枳实各10g，黄连6g，甘草3g，水煎服。
7．便血者，云南白药0．5g，每日3～4次口服。
8．紫花地丁、凤尾草、六月霜、红藤、地榆各15g，仙鹤草30g，腹痛加元胡、香附各9g，腹胀加枳壳6g，厚朴、大黄各9g；体虚加羊乳15g，红枣7枚，每日1剂水煎服。
八、食疗
患儿开始进食时，用以下药膳治疗：
1．藕粉10g，先适量冷开水调成稠糊状，然后用200ml沸水煮成稀糊状，可淡食或加少许盐调味，冷后分1～2次服。
2．带节鲜藕500g，洗净切块，与适量瘦猪肉煨成汤，加少许盐调味，冷后分次服。
3．山药粉10g，加鲜奶50ml，水150ml，煮成稀糊，分次服。
九、针灸疗法
腹痛者取穴足三里、天枢、中脘、合谷。
呕吐者针内关、十宣。
腹泻血便者：足三里透上巨虚，大枢透大巨，大肠俞透小肠俞或刺阳陵泉、气海、足三里。
十、手术疗法
肠梗阻明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者或X线见肠管扩张无力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显着时，应考虑急诊手术治疗。手术方法为切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。
〔现代研究〕
大黄黄连泻心汤重用大黄调整肠道蠕动功能，改善肠道血循环，提高肠反应性，并且大黄与黄连能抑制肠道细菌生长，减轻消化道负担，防止肠麻痹、肠梗阻及中毒性休克的发生。白矾对产气荚膜菌有显着抑制作用。