细菌性肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第187页（8776字）
肺炎是小儿时期的一种常见病，多见于婴幼儿，也是婴幼儿时期主要死亡原因，以冬春季和气候骤变时发病率高。临床以发热、咳嗽、喘憋为主要表现，体质虚弱和营养不良的小儿患本病后，病程较长，病情较重，且常致迁延难愈。本病属中医学“肺炎喘嗽”范畴。
〔病因病机〕
本病主要由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等引起，其发病机理与小儿时期机体免疫功能低下有关。
中医学认为本病是由于感受外邪，入里化热，灼津成痰，阻于气道，肺气郁闭所致。
〔西医诊断标准〕
一、一般细菌性支气管肺炎
(一)临床表现
1．一般症状：起病急骤，发热(新生儿、营养不良、危重病儿可无发热)、咳嗽、呼吸困难、精神萎靡或烦躁不安。
2．体征：呼吸频率增快，鼻煽，口周发绀，三凹征，肺部听诊可闻及中小水泡音，如炎变范围大病灶融合，听诊呼吸音减弱或有管状呼吸音，并有叩诊浊音。
WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促指：幼婴＜2月龄，呼吸≥60次；2～12月以下龄，呼吸≥50次；1～5岁以下，呼吸≥40次；重症肺炎指征为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。
3．其他系统的症状及体征
①消化系统症状：婴幼儿患肺炎时，常伴呕吐、腹泻、腹痛等症状。
②循环系统症状：轻症者心率稍有增快。较重肺炎患儿可出现脉搏加速，达140～160次／分，心音低钝，如患儿心率增至160～200次／分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显着增大，或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，为充血性心力衰竭的征象，有时四肢发凉，口周灰白，脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。
③神经系统症状：常见烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现，婴幼儿易发生惊厥。
(二)实验室检查
1．血象：白细胞总数大多增高，一般可达(15～30)×109／L，粒细胞达0．60～0．90。
2．细菌检查：痰、鼻咽拭子、浆膜腔液、血培养阳性有诊断意义。
3．血气分析：对重症肺炎有呼衰者，可依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度。
(三)X线：肺纹理增强，可见大小不等点片状阴影或融合成大片密度增高阴影。
二、肺炎链球菌肺炎(大叶性肺炎)
(一)临床表现
1．起病急，突发高热，体温可达40℃以上，呈稽留热。
2．呼吸急促，达40～60次／分，呼气呻吟，面色潮红或紫绀，呼吸时胸痛。
3．病初咳嗽不重，无痰，2～3日后可见铁锈色痰。
4．少数患儿可有消化系统、循环系统或神经系统的症状。
5．早期可无肺部阳性体征，病后2～3日可出现肺实变体征，病变部位叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻管状呼吸音或湿啰音。
(二)实验室检查
1．血象：白细胞总数及中性粒细胞数显着增高，总数可达20×109／L以上，中性粒细胞可达80%～90%，粒细胞内常见中毒颗粒。
2．痰涂片：可发现革兰氏阳性双球菌。
3．痰培养可培养出肺炎链球菌。
(三)X线检查
早期无阳性所见，24小时后胸片可见片状阴影，呈节段性或大叶性，以两下肺或右上肺多见，多数患儿在起病3～4周后X线阴影消失。
三、金黄色葡萄球菌肺炎
(一)临床表现
1．发病年龄多见于1岁以下的幼婴。
2．起病急，感染中毒症状较重。反复寒战高热(新生儿可低热或无热)。
3．肺炎发展迅速，呼吸急促，咳嗽，初为粘厚黄痰，随即转为脓性痰。
4．肺部体征出现早，早期呼吸音减低，常伴发脓胸、脓气胸、肺脓肿、肺大泡。
(二)实验室检查
1．血象：周围血白细胞总数高过15×109～30×109／L，中性粒细胞增高伴核左移，中毒颗粒。
2．细菌培养：气管咳出或吸出物进行细菌培养出金黄色葡萄球菌。
(三)X线检查
病变发展快，早期可形成多发性小脓疡或空洞以及肺大泡、脓气胸。
四、流感嗜血杆菌肺炎
(一)临床表现
1．婴幼儿发病多急骤，痉挛性咳嗽，有时像毛细支气管炎。
2．高热，呼吸急促，紫绀，迅速进入全身衰竭。
3．肺部体征有支气管肺炎征。
(二)实验室检查
1．血象：周围血白细胞增高，可达2万～7万。有时伴淋巴细胞的相对或绝对升高。
2．痰培养：可分离出嗜血流感杆菌。
(三)X线检查
呈粟粒状阴影，常于肺底部融合。
〔鉴别诊断〕
1．肺结核：常有结核接触史，有低热乏力、盗汗消瘦等结核中毒症状，可结合血沉、胸片、结核菌素试验鉴别。
2．支原体肺炎：肺炎支原体引起，表现为持续发热、刺激性干咳。红霉素治疗有效。
〔中医辨证分型要点〕
一、常证
1．寒郁肺热
发热恶寒，无汗不渴，呛咳气急，痰稀、黄白相兼，咽红，舌质红，苔薄白，指纹青或脉数。
2．风热闭肺
发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽喘憋气急，痰稠色黄，咽红，舌尖红，苔薄黄。指纹紫滞，脉浮数。
3．痰热闭肺
壮热烦躁，喘促气急，喉间痰鸣，痰稠色黄，鼻翼煽动，口唇青紫，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞，脉滑数。
4．阴虚肺热
低热汗出，面色潮红，干咳无痰，舌质红而干，苔光剥，指纹淡红，脉细数。
5．气虚邪恋
低热起伏，气短多汗，咳嗽无力，纳差便溏，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉细无力。
二、变证
1．心阳虚衰
面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，神情淡漠，烦躁不安，四肢厥冷，汗出不温，右胁下痞块迅速增大，脉微而细。
2．邪陷心肝
壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，两目上视，口噤项强，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲，脉弦数。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．保持室内安静，空气新鲜，饮食易消化。
2．补液：对于食欲欠佳，高热，喘憋的患儿应注意补充液体，每日不少于70～80ml／kg。
二、对症治疗
1．退热：高热者一般先用头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴等措施，并给予药物降温，常用安痛定肌肉注射，或25%安乃近滴鼻。高热烦躁者可肌注冬眠灵及异丙嗪合剂，或水合氯醛灌肠。
2．止咳平喘化痰治疗：喘憋严重可给予氨茶碱静注，3～5ml／kg·次，加入5%～10%葡萄糖20ml静脉推注(最好能进行氨茶碱血浓度监测)。也可用超声雾化吸入疗法，用生理盐水30ml，α－糜蛋白酶5mg、庆大霉素4万u，地塞米松5mg雾化吸入，每日1～2次。
3．纠正缺氧：呼吸困难或紫绀时应给氧，可给鼻管氧、口罩氧、头罩氧；分泌物粘稠、唇舌干燥者可用雾化吸氧。
4．免疫调节剂的应用：对重症肺炎病例可应用人血球蛋白、小牛胸腺肽或输血浆、全血。
四、抗生素治疗
根据临床及X线表现，实验室检查结果以及疾病的严重程度和病儿年龄而决定用药途径。一般首选青霉素，每日5～10万u／kg，可肌注或静脉注射；病情严重或疑有混合感染，可选用头孢菌素类药物。流感嗜血杆菌肺炎应首选氨苄青霉素。
五、控制心力衰竭
1．镇静剂的应用：可使用异丙嗪与氯丙嗪合剂0．5～1mg／kg·次肌注或静注，也可用安定0．25～0．5mg／kg·次静注或肌注。
2．强心剂的使用。
(1)毒毛旋花子甙K：0．007～0．01mg／kg·次，静脉侧入或加入5%～10%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，q6h或q8h后可重复应用。
(2)西地兰：饱和量＜2岁，0．03～0．04mg／kg；＞2岁，0．02～0．03mg／kg；首次给饱和量的1／2，余量分两次，按q6h肌注或静注，维持量为饱和量的1／4，qd肌注或静注。
(3)地高辛：饱和量＜2岁，0．05～0．06mg／kg，＞2岁，0．02～0．03mg／kg。首次服总量的1／2，余量分4～6次，每4～6小时给1次，维持量为总量的1／4，qd口服后，或开始即给予维持量每日0．01mg／kg，分qd或q12h口服，对肺炎并有先天性心脏病心衰的患儿用快速毛地黄好转后，可改用地高辛口服。
(4)利尿剂应用：速尿每次1～2mg／kg，肌注或静注。
(5)血管扩张剂的应用：对上述治疗效果不佳者可选血管扩张剂或与洋地黄制剂联合应用，酚妥拉明0．3～0．5mg／kg，最大剂量不超过10mg，加入10%葡萄糖20ml静脉滴注或静脉侧入，依病情可2～6小时给药1次，病情缓解停用，或与阿拉明合用，阿拉明为酚妥拉明用量的1／2，酚妥拉明有心率加快、低血压、心律失常，应密切观察，注意补充液体量。
六、中医分型治疗
(一)常证
1．寒郁肺热
治法：辛温解表，清肺化痰。
方药：三拗汤加减。
苏子 杏仁 甘草 桔梗 黄芩 前胡 野菊花
加减：痰多加陈皮、半夏；咳嗽重加前胡、百部。
2．风热闭肺
治法：清热宣肺，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 生石膏 前胡 桔梗 炒葶苈 蚤休 枇杷叶 甘草 野菊花
3．痰热闭肺
治法：清热化痰，宣肺定喘。
方药：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
麻黄 炒葶苈 川贝 法半夏 黄芩 艾叶 地龙 瓜蒌 花粉。
加减：痰多加天竺黄；口唇青紫明显加丹参。
4．阴虚肺热
治法：养阴清热，润肺止咳。
方药：沙参麦冬汤加减。
沙参 生地 麦冬 玄参 丹皮 甘草 地骨皮 炙百部
5．气虚邪恋
治法；健脾益气。
方药：六君子汤加减。
党参 法半夏 陈皮 茯苓 焦术 甘草 前胡 紫菀
(二)变证
1．心阳虚衰
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：参附龙牡救逆汤加减。
人参 龙骨 牡蛎 附子 甘草
加减：右胁下肿块加莪术、红花；面色青紫加丹参、鸡血藤。
2．邪陷心肝
治法：清心开窍，平肝熄风。
方药：羚羊钩藤汤加减。
水牛角 生地 钩藤 川贝 白芍 竹茹 甘草
加减：热重加黄连、栀子；惊厥不止加天麻、石决明。
七、单方验方
1．肺炎合剂：青黛3g，银杏、地骨皮、车前子及草、陈皮各9g，每日1剂，分3次服。适于细菌性肺炎。
2．小儿肺热咳喘冲剂：金银花、连翘、板蓝根、石膏、麻黄、杏仁、鱼腥草、黄芩、知母、麦冬、甘草。每袋12g，1岁以内1／3袋／次，1～3岁1／2袋／次，3～5岁2／3袋／次，5岁以上1袋／次。每日3次。适于肺炎属风热闭肺者。
3．平喘合剂：麻黄、细辛各3g，射干、五味子、桂枝、半夏各10g，生石膏30g，每日1剂，分3～4次服。适于痰喘肺闭型。
4．银黛合剂：青黛3g，银杏12g，地骨皮6g，天竺黄9g，寒水石9g，水煎服，每日1剂，分3次服。适用于肺炎属痰热壅肺者。
八、中成药
1．小儿肺炎散：每袋1．8g，每次0．6～0．9g，每日2次，温开水服，3岁以下小儿酌减。适于痰热闭肺型肺炎喘嗽。
2．小儿麻甘冲剂：每袋8g，1岁以内每次0．8g，3岁以内每次1．6g，4岁以上每次2．4g，每日4次口服。适于邪热壅肺之肺炎喘嗽。
3．小儿妙嗽宁糖浆：每瓶100ml，6个月～3岁每次5～10ml，4～6岁每次10～15ml，7～12岁每次15～20ml，每日3～4次口服。适于风热闭肺之肺炎喘嗽。
4．小儿肺宝：每袋3g，1岁以下每次0．3g，1～3岁每次0．5g，3～6岁每次0．75g，6～8岁每次1g，每日3次口服。适于肺炎喘嗽迁延不愈者。
九、针灸疗法
主穴取肺俞，配以膻中、孔最、尺泽、中府、列缺，用毫针刺穴，浅刺用泻法或平补平泻，不留针，每日1次，10次为1个疗程。
十、推拿疗法
肺炎初期清肺经，揉太阳，推坎宫，推小横纹，揉肺俞，揉掌小横纹，分推膻中。风寒者加推三关；风热者加清天河水；重症肺炎清肺经、清大肠、退六腑、揉肺俞。
十一、其他疗法
1．贴敷疗法
(1)药物：白芥子30g，面粉适量，加水调成糊状，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟，以出现皮肤发红为止，连敷3日。适于肺炎早期。
(2)药物：大黄、芒硝、大蒜各15～30g，捣碎，调成膏状，敷于胸或背部，每日1次，若皮肤未出现刺激反应，可连用3～5日。适于肺炎各期。
(3)药物：栀子30g，雄黄9g，细辛、没药各15g，上药共研末，醋调敷于听诊啰音明显的区域。每日1次，适于肺炎湿啰音久不消者。
2．拔罐疗法：选用陶罐或玻璃罐，口径为7cm，容积约50ml，将罐叩吸在所选部位(胸背部湿啰音明显处)。每次10分钟，每日1次。适于肺炎迁延，湿啰音久不吸收者。
3．雾化吸入法：鱼腥草注射液或双黄连注射液10～20ml加0．9%生理盐水20ml，用超声雾化仪口腔雾化吸入。适于双肺以干鸣音为主者。
〔现代研究〕
近代药理研究证明：麻黄碱能缓解支气管平滑肌的痉挛而平喘，并有抑菌、抗流感病毒作用。杏仁水解产生的氢氰酸可抑制呼吸中枢，起到止咳平喘作用。甘草有中枢性和外周性镇咳作用，可促进支气管分泌，利于排痰。石膏有解热、消炎作用，可增强麻黄、杏仁止咳平喘之力。同时现代研究表明麻杏石甘汤可调节机体免疫功能，本方使小白鼠吞噬指数、脾指数、血清溶血素增高，使小白鼠迟发反应增强，提示该方有提高小白鼠免疫功能的作用。石膏通过降低血管通透性，有抑制支气管肺泡壁炎性渗出作用。