感染性心内膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第244页（4389字）
感染性心内膜炎是由细菌、真菌及其他微生物(病毒、立克次体等)直接感染而发生的心内膜、心瓣膜的炎性病变。临床以全身感染症状、心脏杂音、栓塞症状及血培养阳性等为特征。本病属于中医学“心悸”、“怔忡”、“温病”等范畴。
〔病因病机〕
急性感染性心内膜炎可发生于正常心脏，致病菌以葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌与革兰氏阴性球菌多见。亚急性感染性心内膜炎多有原发心脏病变，致病菌以草绿色链球菌占多数，其次为白色葡萄球菌与肠道球菌等。基本病理改变是心内膜、心瓣膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物。
中医学认为本病多由禀赋不足，感受温热邪毒，内犯于心，气阴受损，瘀血内结所致。
〔西医诊断标准〕
一、病史
急性感染病史、原有心脏病史、近期外科手术或器械检查史以及长期应用抗生素、皮质激素及其他免疫抑制剂病史。
二、临床表现
1．全身感染症状：急性者起病急，病程短，主要为败血症症状，如高热、寒战、出汗等。亚急性起病多缓慢，有持续不规则发热。
2．心脏症状：原无杂音者，可出现心脏杂音。原有杂音变响、变粗。急性心力衰竭或心功能不全缓慢进展。
3．栓塞症状：皮肤粘膜瘀点及器官栓塞症状。急性者手掌足底易出现红斑样或小结节状出血点，无压痛，称詹恩威(Janewar)结。亚急性部分病人趾指末端掌面，出现隆起的紫红色结节，略有压痛，称欧氏(osler)小结，亦可有詹恩威结，或见指甲下条状出血。脑栓塞可见头痛、呕吐、昏迷、偏瘫等。肺栓塞可见咯血、胸痛等。脾栓塞可见左上腹痛、脾大。肾栓塞可见血尿。亚急性者后期可有栓塞症状。
三、理化检查
进行性贫血，白细胞增多，血沉加快，血菌培养阳性，超声心动图提示心内膜赘生物形成。
〔鉴别诊断〕
1．风湿热：有风湿活动症状，心电图示P-R间期延长，抗溶血性链球菌抗体滴度增高，抗风湿治疗有效。
2．心房粘液瘤：可有发热、栓塞及心脏杂音，但血培养阴性，无脾肿大，心脏超声检查可做诊断。
〔中医辨证分型要点〕
一、热邪犯肺
发热，微恶风寒，胸闷心悸，咳嗽，头身疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
二、毒瘀阻滞
高热口渴，汗出乏力，胸闷心悸，斑疹隐隐，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。
三、阴虚血涩
午后或夜间潮热，手足心热。口燥咽干，胸闷心悸，皮肤瘀点，尿少色黄，便秘，舌质红而干，少苔，脉细数。
四、气虚血结
低热起伏，心悸不宁，乏力多汗，食欲不振，面色苍白，皮肤瘀点，舌质淡，苔薄白，脉细数。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．预防治疗，及时清除各种感染灶，在做各种手术或器械检查前后，应使用抗生素预防治疗。
2．注意口腔及皮肤清洁卫生，饮食清淡。
二、中医分型治疗
1．热邪犯肺
治法：疏风清热。
方药：银翘散加减。
金银花 连翘 牛蒡子 淡竹叶 芦根 桔梗 薄荷 甘草
加减：咳嗽有痰加杏仁、瓜蒌皮、川贝；头痛较重加白芷、野菊花；关节肌肉疼痛加羌活；胸闷加枳壳瓜蒌。
2．毒瘀阻滞
治法：清热解毒，凉血活血。
方药：泻心汤加减。
黄连 黄芩 栀子 生地 丹皮 金银花 连翘 丹参 赤芍 甘草。
加减：便秘加生大黄(后下)、芒硝；发斑加旱莲草、藕节；心悸不宁加磁石(先煎)；小便黄赤加竹叶、木通；口干喜饮加玉竹、麦冬；惊厥抽搐可加钩藤、羚羊角。
3．阴虚血涩
治法：滋阴清热活血。
方药：清骨散加减。
银柴胡 生地 胡黄连 知母 鳖甲 地骨皮 玄参 黄芩 丹皮 丹参
加减：盗汗加煅牡蛎、浮小麦；口干、心烦、舌红、颧赤较明显者加女贞子、旱莲草、石斛；倦怠懒言加太子参、黄芪。
4．气虚血结
治法：益气活血解毒。
方药：归脾汤加减。
党参 黄芪 白术 茯苓 当归 赤芍 银花 连翘 贯众 甘草
加减：胁下痞块加丹参、莪术；食欲不振加鸡内金、神曲；肢痛厥冷加桂枝、附子。
三、抗生素治疗
1．应用原则：应早期、足量、联合用药，主要基于药敏试验，选用杀菌类抗菌素，采用静脉分次给药，疗程要足够，草绿色链球菌疗程4周，其他细菌4～8周。
2．抗菌药物的选择：
(1)病原菌未明确者首选青霉素，每日30～50万u／kg，并可与链霉素、庆大霉素、卡那霉素等合用。
(2)葡萄球菌耐药菌株者可用新型青霉素Ⅱ，每日200mg／kg，加庆大霉素每日4～6mg／kg，肌注或静脉滴注2～4周。对新型青霉素耐药者可选用先锋霉素V，每日200mg／kg，青霉素过敏者用万古霉素每日40mg／kg。
(3)肠球菌感染者，用氨苄青霉素，每日100～400mg／kg，可加庆大霉素或链霉素等。
(4)草绿色链球菌感染者，首选青霉素，加用链霉素，每日20～30mg／kg，每12小时肌注2周。
(5)大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌感染者，可选用氨苄青霉素或先锋霉素。
(6)绿脓杆菌感染者，联合羟苄青霉素每日200～400mg／kg，加庆大霉素。
(7)厌氧杆菌感染者，林可霉素每日30～60mg／kg，加氯霉素每日30～50mg／kg，还可用灭滴灵静滴，每次7．5mg／kg。
(8)霉菌感染者，用二性霉素B，开始剂量每日0．1～0．25mg／kg，每日1次，逐渐增至每日1mg／kg，或与5－氟胞嘧啶联合应用，每日50～150mg／kg。
3．停药指征：完成疗程后病情稳定，体温正常，自觉良好，栓塞症状消失，血象、血沉正常，多次血培养阴性时可以停药。少数亦可能复发，注意随访，及时治疗。
四、外科治疗
严重感染不能控制者、难治性心力衰竭、大赘生物、心肌或瓣膜脓肿、移植异体瓣膜感染等，可作为手术指征。
五、中成药
1．四季表注射液：每次2ml肌注，每日2～3次。
2．穿心莲注射液：每次2ml肌注，每日3次。
3．柴胡注射液：每次2ml肌注。
六、单方验方
五味消毒饮加减方：蒲公英、地丁草、天葵子、野菊花各30g，当归、银花、生地、白芍、陈皮、二芽、半夏各15g，水煎服。
七、针灸疗法
热邪犯肺者可针风池、风门、肺俞、合谷、大椎等穴。毒瘀阻滞者可针合谷、足三里、曲池、血海等。气阴不足者可针气海、关元、三阴交、足三里、肾俞等。心悸者针神门、心俞、内关等穴。气阴虚者可采用灸法。
〔现代研究〕
辨证论治研究：按卫气营血辨治，在卫分先银翘散加减，病在气分选白虎加人参汤，病在营分选清营汤，病在血分方选犀角地黄汤。
本病的治疗仍应以抗生素为主，中医中药对于改善患者症状，有一定疗效。