急性肾小球肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第298页（6191字）
急性肾小球肾炎是由链球菌或非链球菌感染后引起的免疫复合物性肾炎。临床以浮肿、血尿、少尿和高血压为特征，多见于3岁以上小儿，病程多在一年以内。本病属中医学“水肿”、“阳水”或“石水”范畴。
〔病因病机〕
发病主要与链球菌感染有关，亦可为其他细菌或病毒感染。抗原——抗体复合物沉着于肾小球基底膜，激活补体造成肾小球免疫病理损伤而致病。
中医认为本病发生外因为风邪犯肺、湿毒犯脾、疮毒内归，内因是由肺脾肾三脏功能失调，二因相合，水液代谢失调，水泛肌肤而成病。
〔西医诊断标准〕
一、病史
病前1～3周常有呼吸道感染、猩红热或皮肤感染史。
二、临床表现
1．一般病例
(1)浮肿及少尿：浮肿呈轻、中度，先始于眼睑、头面，渐及全身，呈非凹陷性充实性浮肿。浮肿时伴少尿，严重时可致尿闭。
(2)血尿：几乎每例均有血尿，肉眼血尿约占30%，余为镜下血尿。
(3)高血压：约2／3病例血压轻度至中度增高。学龄前儿童＞16／11kPa，学龄儿童＞17／12kPa。
2．严重病例：起病1～2周内表现有下列任何一种并发症。
(1)循环充血及心力衰竭：气促，平卧呼吸困难，烦躁不安，心率增快，奔马律，肺底湿啰音，肝脏迅速增大。少数可出现急性肺水肿表现。一般1～2周上述症状消失。
(2)高血压脑病：头痛，呕吐，暂时失明，昏迷，抽搐。持续1～2周可完全缓解。
(3)急性肾功能不全：少尿时可出现暂时性氮质血症，持续少尿或尿闭可发生肾功不全，出现电解质紊乱、酸中毒、血尿素及肌酐升高。
三、实验室检查
1．尿常规
(1)尿沉渣红细胞＞5个／HP，红细胞管型有诊断意义。红细胞形态60%以上为变异形。
(2)尿蛋白定性常为+～++，24小时尿蛋白定量绝大多数＜1g，50%病人＜500mg／d，持续3～4周，恢复先于血尿消失。
(3)病初1～2周内可见少量白细胞，但找不到细菌，主要是因为病初基底膜病变严重所致。
2．血常规及血生化
(1)白细胞轻度上升，可有轻度贫血。
(2)血沉增快，一般2～3个月恢复正常。
(3)血清抗链球菌溶血素“O”(ASO)增高约占50%～80%， 50%病人半年内恢复。因皮肤感染发病者可不高。
(4)血清补体CH50及C3下降，一般1～2个月恢复正常，1gG及IgA增高。
(5)肾功能检查，多数有轻重不等的肾功能受累，肾小球滤过率(GFR)均有所下降，但BnN、SCr不一定升高。
〔鉴别诊断〕
1．病毒性肾炎：病毒感染极期或感染后3～5日起病。多数无浮肿、少尿或高血压，尿常规以血尿为主，常有肉眼血尿，血清补体正常，肾功能多正常。
2．慢性肾炎急性发作：既往可能有肾脏病史或类似发作，链球菌感染可诱发，有明显的贫血，持续高血压，氮质血症，尿常规以蛋白尿为主，尿比重固定在1．010左右。
3．急进性肾炎：起病与急性肾炎相同，常在发病3个月内病情急剧恶化，出现血尿、高血压、进行性贫血、急性肾功能衰竭伴少尿或无尿，并持续不缓解。
〔中医辨证分型要点〕
一、风水相搏
浮肿从眼睑颜面起，继而全身，小便短少，或有尿血。病前有外感史，未解者仍见发热、恶风、咳嗽、咽红。舌苔薄，脉浮数。
二、湿热内侵
颜面四肢浮肿或轻或重，小便短赤，或见肉眼血尿，常有脓疱疮、疖肿、丹毒等。烦热口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
三、水湿浸渍
全身浮肿，小便短少，身重困倦，纳呆泛恶，舌质淡，苔白腻，脉沉缓或濡滑。
四、水凌心肺(严重循环充血及心力衰竭)
全身浮肿，咳喘气急，胸闷心悸，烦躁不能平卧，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白或腻，脉细数无力。
五、邪犯厥阴(高血压脑病)
头痛头晕，烦躁不安，恶心呕吐，浮肿尿短赤，甚则抽搐、昏迷，舌质红，苔黄糙，脉弦数或弦滑。
六、水毒内闭
全身肿甚，尿少或尿闭，恶心呕吐，头痛嗜睡，甚或昏迷，舌淡，胖苔厚腻，脉滑数或弦数。
七、湿热未尽
浮肿消失，残留少量蛋白尿、镜下血尿，经久不愈，形体尚实，苔薄黄或腻，脉沉细。
八、肺脾气虚
浮肿不着，或无浮肿，易汗出，面色不华，易感冒，舌淡苔白，脉缓弱。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．休息：严重病例应卧床休息1～2周。
2．饮食：有水肿尿少者应限制水、钠摄入。有氮质血症者应限制蛋白摄入。
二、控制感染
青霉素肌注或静点10～14天。
三、中医分型治疗
1．风水相搏
治法：疏风宣肺，利水渗湿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。
麻黄 连翘 茯苓 泽泻 白术 车前子 赤小豆 甘草 金衣 翠衣
加减：咽赤、乳蛾红肿加金银花、野菊花；咳嗽痰多加桑白皮、炒杏仁；头晕头痛(血压升高)，去麻黄加牛膝、钩藤、石决明；尿血加白茅根、小蓟。
2．湿热内侵
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。
金银花 野菊花 蒲公英 小蓟 白茅根 茯苓 益母草 车前子 丹草
3．水湿浸渍
治法：渗湿利水。
方药：五苓散合五皮饮加减。
茯苓 猪苓 泽泻 白术 陈皮 桑白皮 大腹皮 西瓜翠衣 金衣 甘草
4．水凌心肺
治法：泻肺逐水宁心。
方药：己椒苈黄汤加减。
防己 椒目 葶苈子 大黄 茯苓 丹参 人参 车前子 甘草
5．邪犯厥阴
治法：平肝潜阳泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 车前子 牛膝 生地 钩藤 夏枯草
加减：抽搐加羚羊角、白芍；神识昏蒙加服牛黄清心丸。
6．水毒内闭
治法：辟秽解毒，开闭泄水。
方药：温胆汤合附子泻心汤加减。
法半夏 胆南星 竹茹 茯苓 枳实 大黄 附子 干姜 黄连 车前子
四、对症治疗
1．利尿：轻症不用，若浮肿尿少明显给双氢克尿塞，每日1～2mg／kg，分2～3次口服或速尿1～2mg／(kg·次)，肌注或静脉或口服，每日1～2次。
2．降压：利血平，0．02～0．04mg／(kg·d)，分3次口服，或0．02～0．07mg／kg·次肌注，最大量不超过2mg。
巯甲丙脯酸，0．5～1mg／kg·次，每日2～3次口服，血压正常后3天停药。
心痛定片(硝苯吡啶)，5～10mg／次，每日3次口服，疗程2～3周。
五、循环充血状态
1．硝普钠：伴有高血压者首选。5～20mg+5%葡萄糖100ml，1～2μg／(kg·min)静脉滴注，最大不超过8μg／(kg·min)。一般连用3～5天。
2．酚妥拉明：0．1～0．2mg／(kg·次)+5%葡萄糖10～20ml，10分钟内缓慢静推。
六、高血压脑病
1．氯苯甲噻二嗪：3～5mg／(kg·次)于1／2～1分钟内快速静注，降压作用维持4～12小时。如首剂的降压作用未能满意，15分钟后可重复给药。
2．合并肺水肿时加用硝普钠，同上。
3．硫酸镁：0．1～0．15g／(kg·次)，配成5%～10%浓度静点，注意血压、呼吸、脉搏、神经反射变化。备钙剂1支急用。
4．有惊厥者首选安定。
七、急性肾功能不全
1．早期静注20%甘露醇，每次0．5g／kg或速尿1～4g／(kg·次)。
2．限制补液量。
3．纠正酸中毒及高血钾。用5%碳酸氢钠3～5ml／kg静注，10%葡萄糖酸钙0．5～lml／kg静脉缓注。
4．准备透析。
八、中成药
1．肾炎四味片：每次8片，每日3次口服，适用于肾炎恢复期。
2．中药注射液：
(1)双黄连粉针剂、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液，适于有急性上呼吸道感染者。
(2)清开灵注射液、醒脑净注射液，适于高血压脑病者。
(3)参附注射液，适于并发心衰者。
(4)黄芪注射液，适于蛋白尿不消易患感冒者。
九、单方验方
1．益母草、白茅根、凤眼草各30g，每日1剂水煎服，用于血尿者。
2．黄芪50g，老头草30g，水煎代茶饮，用于蛋白尿久不消者。
十、针灸疗法
主穴取肺俞、风门、水分、三焦俞、足三里、三阴交。配穴取阴陵泉、脾俞、肾俞。
〔现代研究〕
现代药理研究表明，解表发汗中药有利尿作用，如麻黄、浮萍、西河柳等。此外麻黄有一定的抗变态反应作用。清热解毒中药有抗菌消炎作用，并能抗变态反应性炎症和增强单核吞噬细胞系统作用，抑制体液免疫，提高机体细胞免疫。白花蛇舌草有刺激网状内皮系统增生，增强白细胞和网状内皮细胞的吞噬功能，从而达到抑菌消炎目的。苦参有升高白细胞数、增强细胞免疫作用及扩张肾血管，增加肾小球滤过率而有利尿作用。活血化瘀药，能直接或间接扩张血管，降低血管阻力，增加血流量，改善微循环，促进组织的修复与再生，改善机体的免疫功能，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解酶系统的活性作用。利水中药的利尿作用主要在于抑制肾小管的重吸收或增加肾小球滤过率。