流行性脑脊髓膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第541页（6884字）
流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑脊髓膜炎，临床特点为突起高热头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病属中医学“春温”、“温疫”范畴。
〔病因病机〕
病原菌脑膜炎双球菌，为革兰氏阴性双球菌，存在于病人、带菌者的鼻咽部以及病人血、脑脊液和皮肤瘀点中，对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感。
该菌自上呼吸道侵入，在鼻咽部繁殖成带菌状态或产生上呼吸道感染症状；少数再侵入血液，成为菌血症，细菌穿过血脑屏障引起脑脊髓膜化脓性炎症。
中医学认为本病乃感受温疫时邪所致。邪热入里则表里俱热卫气同病。温邪炽盛，内迫营血，逆传心包，邪陷厥阴，甚者内闭外脱。
〔西医诊断标准〕
一、流行病学资料
本病多发生于冬春季节，经空气传播，可呈散发或大、小流行。
二、临床表现
潜伏期一般为2～3天。根据病情轻重不同可分普通型、轻型、慢性、败血症型和暴发型。
1．普通型
(1)上呼吸道感染期：大多数无症状，部分可有上呼吸道炎症，如咽痛、鼻咽部充血、分泌物增多。
(2)败血症期：突发寒战、高热、头痛和呕吐、神志淡漠等毒血症症状。主要特征是皮肤粘膜出现瘀点或瘀斑，重者可形成坏死或大疱。
(3)脑膜炎期：中枢神经系统症状加重，剧烈头痛，频繁呕吐。
2．轻型：仅出现皮肤粘膜瘀点，无其他症状，是因暂时菌血症造成，大多不治自愈。
3．慢性败血症型：少见，多为成人，病程迁延，以间歇性发热、皮疹、多发性关节痛为特征。狂躁、惊厥；脑膜刺激征阳性，1～2天进入谵妄和昏迷，2～5天进入恢复期。
4．暴发型：起病急骤，病情凶险。
(1)休克型：主要特征为循环衰竭，脑膜刺激征大多缺如，且常有DIC。
(2)脑膜脑炎型：主要特征为突出的脑实质受损征，部分病人发展为脑疝。
(3)混合型：同时具有上述两型的表现，极严重。
三、实验室检查
1．血象
(1)白细胞：总数多在(10～20)×109／L左右，中性粒细胞占80～90%。也有白细胞总数不增高甚至降低，多属重症，预后较差。
(2)血小板：暴发型的休克型常显着降低为(80～90)×109／L以下；有DIC者可呈进行性减少。
2．脑脊液：外观混浊或脓样压力增高，白细胞＞1×109／L，多形核细胞＞80%～90%；蛋白显着增高，糖明显降低，氯化物也降低。培养可发现脑膜炎双球菌。
3．细菌学检查
(1)瘀点涂片：用针刺破瘀点挤出少许组织液涂片革兰氏染色检查细菌。
(2)血培养：在应用抗生素之前采血，可提高阳性率，同时做药物敏感试验。
(3)鼻咽拭子：同样应做细菌培养和药物敏感试验。
4．血清学检查
(1)特异性抗原检测：用特异性抗体检测血、脑脊液中脑膜炎双球菌特异性抗原，可早期快速诊断。
(2)特异性抗体检测：取患者早期和恢复期血清检测特异性抗体病程中升高4倍有诊断价值。
〔鉴别诊断〕
1．其他化脓性脑膜炎：病原菌多为肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感杆菌，常有原发的感染灶，多无明显季节性，瘀点瘀斑少见。确诊主要靠脑脊液细菌涂片，血和脑脊液细菌培养。
2．流行性乙型脑炎：有严格季节性，以昏迷惊厥为主，皮肤粘膜无瘀点；脑脊液清亮或微混，白细胞很少＞0．5×109／L，糖、氯化物正常，细菌阴性，血清特异性IgM抗体阳性。
〔中医辨证分型要点〕
一、卫气同病
发热恶寒，头痛呕吐，无汗，口渴咽干，嗜睡或烦躁，颈项略强，舌质红，苔黄白或薄黄。
二、气营两燔
壮热唇干，头痛如劈，神昏谵语，呕吐频繁，惊厥，囟突目赤，皮肤瘀斑，舌红赤，苔薄，脉洪数。
三、内闭心肝
壮热，狂躁，头痛剧烈，频繁抽搐，神昏谵语，四肢厥冷，呼吸不匀，舌质红绛，苔黄干，脉弦数。
四、阳气暴脱
高热突然下降，面色苍白或青灰，肢体不温，冷汗淋漓，神志模糊，皮肤花纹，紫斑大小不一，唇甲青紫，舌质淡，苔白，脉微细欲绝。
〔治疗〕
一、普通型
1．一般治疗：卧床休息，保持室内空气流通，昏迷病人应加强护理，防止呼吸道感染、褥疮和角膜溃疡等。
2．对症治疗
(1)高热、头痛：可用物理降温或服解热镇痛剂。
(2)烦躁或惊厥：可予10%水合氯醛50mg／kg，每次口服或肌注安定0．1～0．3mg／kg。
3．病原治疗
(1)磺胺类：仍为治疗流脑首选药，轻、中度病人可以应用。
常用磺胺嘧啶(SD)或复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP)。剂量及用法：婴幼儿口服SD150～200mg／(kg·d)，儿童100～150mg／(kg·d)，分4次，每6小时服1次，每日最大量6g，同时服等量碳酸氢钠。若病情较重或呕吐不能口服者，可用磺胺嘧啶钠肌注或静点，剂量100～150mg／(kg·d)，分2次，全日总量不超过4g。静滴时需先用生理盐水稀释成5%浓度，再加入生理盐水或葡萄糖液中静滴。SMZ-TMP按每日50～60mg／kg，分2次口服或肌注。也可与SD合用，剂量SD75～100mg／(kg·d)，SMZ-TMP75mg／(kg·d)，分二次给药。
(2)青霉素：对磺胺药过敏者，有肝肾功能损害者或为耐磺胺菌株所致流脑应选用青霉素治疗。单独使用剂量为15～20万单位／(kg·d)，分4次肌注或静点。
(3)氯霉素：用于对磺胺、青霉素过敏或耐药者，口服60～80mg／(kg·d)肌注40～50mg／(kg·d)，因其毒副作用较大，不宜长期使用，一般疗程5～7天，并注意定期检查白细胞。
(4)不能应用上述三种药物者，可用头孢噻肟或头孢三嗪等三代头孢类抗生素。
二、暴发型
1．暴发休克型
(1)扩充血容量：用低分子右旋糖酐或生理盐水最初半小时快滴300ml，然后根据休克纠正情况，调整输液速度，并遵循先快后慢、先盐后糖的给药原则。
(2)纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠纠正中重度酸中毒，可按如下公式计算用量：
5%碳酸氢钠用量=－BE×kg×0．5
先用1／2～2／3量再根据血气测定决定用量。
(3)改善微循环
①山莨菪碱(654－2)：早期每次1mg／kg，晚期或重症2～3mg／kg，直接静注每隔10～15分钟1次，直至面色潮红，呼吸循环好转，然后延长给药间隔时间。
②多巴胺：每分钟6～10μg／kg静滴可轻度增加心肌收缩力，并使全身血管扩张。
(4)抗凝和抗纤溶亢进：需同时进行。
①抗凝剂主要用肝素：用量每次100μ／kg，首次静推，以后静点，4～6小时1次，一般不超过24小时。开始应用肝素后即应输血浆或凝血酶原复合物。
②抗纤溶主要用6－氨基己酸，在首次给予肝素后注入，每次1～2g，可静注或肌注，以后每4～6小时继肝素之后注射，待休克好转、出血点不再增加时停用。
(5)激素：目前多用氟米松，每日0．3～0．5mg／kg，第一次可在抗生素前15分钟左右静注，至休克控制后及时停用。
2．脑膜脑炎型：除病原治疗外，治疗重点在于早期发现颅内压增高症状，降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭。
(1)降低颅内压：20%甘露醇或25%山梨醇，每次1～2g／kg，每4～6小时快速静推或静滴(心脏功能良好者)，两次间隔期间用50%葡萄糖静注。
应用以上脱水疗法时应注意：
①适当限制全日输入液量，以不超过1200ml／m2为宜，使患儿保持轻度脱水状态。
②脱水剂用至颅内压增高症状好转时，逐渐减量直至停用，不可骤然停药。
(2)重症颅压增高或合并脑疝可用30%尿素溶液1～1．5g／kg·次快速静滴，但其副作用较多，一般只用1～2次，用药后4～6小时为防止脑水肿反跳，可再用甘露醇1次。
(3)呼吸衰竭：可给洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂，同时行人工呼吸，必要时予气管插管或气管切开，气囊加压辅助呼吸或机械辅助呼吸。
3．混合型：患儿可同时或先后出现休克和颅内压增高症状，病情复杂，病死率较高，应分析当时具体情况，采用或先补后脱、或先脱后补、或边脱边补等治法。
三、中医分型治疗
1．卫气同病
治法：疏风清热，解毒达邪。
方药：银翘散合白虎汤加减。
金银花 连翘 丹皮 知母 生石膏 野菊花 甘草
加减：头剧痛加蔓荆子；惊惕加钩藤、蝉衣。
2．气营两燔
治法：清气凉营，解毒开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。
生地 知母 黄芩 连翘 丹皮 生石膏 山栀
加减：高热惊厥加羚羊角粉冲服；瘀点瘀斑加紫草、丹参。
3．内闭心肝
治法：清肝熄风，解毒开窍。
方药：羚角钩藤汤合清瘟败毒饮加减。
羚羊角粉(冲服) 钩藤 野菊花 竹茹 浙贝母 赤芍 生地 黄芩 山栀 生石膏。
加减：便秘加生大黄(后下)；抽搐频繁加地龙、全蝎。
4．阳气暴脱
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：参附龙牡救逆汤加味。
人参 炙附子 龙牡 丹参 红花 甘草
四、中成药
1．安宫牛黄丸：每次1／2～1丸，每日1～2次口服，用于气营两燔及内闭心肝。
2．醒脑静注射液：静脉滴注，用于气营两燔及内闭心肝者。
3．参附注射液：每次10～20ml加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注，或50～100ml加入10%葡萄糖液500ml中静滴，用于阳气暴脱者。
4．川芎嗪注射液：每日30～60mg稀释后静滴。
五、单方验方
鲜芦根50g，大青叶20g，野菊花30g，板蓝根30g，黄柏15g，黄芩15g，山栀15g，每日1剂水煎服。
六、针灸疗法
高热取大椎、曲池、合谷；抽搐取内关、十宣；兴奋呼吸取人中、十宣、涌泉。
〔预防〕
1．流行季节少带小儿去拥挤的公共场所。
2．发现病人，就地隔离治疗，密切接触者应加强观察，并予磺胺类药物预防，其剂量为治疗量的1／2，连用3天。
3．特异性免疫预防
国内制备的A群荚膜多糖体菌苗，免疫效果较好，副作用极小，供皮下注射。通常北方地区于10～11月注射，1年后加强1次，保护率可达80%以上。
〔现代研究〕
现代药理研究提示，大青叶、板蓝根、贯众、山豆根等对脑膜炎双球菌有不同程度的抑制作用。大蒜的挥发性物质、大蒜汁、大蒜浸出液及蒜素在试管内对脑膜炎双球菌有明显的杀菌作用，临床上可用于防治流脑。积雪草其幼芽的水提物有抗脑膜炎双球菌的作用，临床上常用于处理流脑带菌者。黄柏流浸膏、黄柏煎剂在体内、体外均有一定的抗脑膜炎双球菌作用，临床上用于防治流脑。秦艽含有生物碱、龙胆苦甙、挥发油等成分，具有抗菌、解热、镇静等作用。