多囊卵巢综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第339页（7655字）
多囊卵巢综合征(PCOS)是月经调节机制失常所产生的一种综合征。以月经稀发或闭经，不孕，多毛和肥胖，双侧卵巢多囊性增大为临床特征。本病属中医学“症瘕”“闭经”“不孕”等病范畴。
〔病因病机〕
本病的病因不清，可能与下丘脑－垂体－卵巢轴的调节功能紊乱，卵巢类固醇激素生物合成酶系统功能障碍，肾上腺皮质功能亢进及卵泡分泌的雌激素不正常，均使LH／FSH比值升高，导致卵巢持续无排卵。
中医学认为主要由于脾肝肾功能失调，痰湿瘀血阻滞胞脉所致。
〔西医诊断标准〕
1．多见于20～40岁妇女。
2．月经失调：主要表现为继发性闭经或月经稀发或月经过少。
3．不孕：多为原发性不孕，它常是患者就诊的原因。
4．多毛：约半数患者有此表现。多在青春期后发生，呈男性型分布。
5．肥胖：为一重要特征，但其脂肪分布及体态并无特异性。
6．黑棘皮症：常在颈背部，腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒，是雄激素过多的表现。
7．双侧卵巢增大：比正常卵巢大1～3倍。包膜厚、质坚韧。约1／3患者无明显的卵巢增大。
8．基础体温测定：呈单相型。
9．诊断性刮宫：于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生或增生过长，无分泌期变化。
10．B超检查：双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓清晰，内部回声不均，可见多个大小不等的无回声区。
11．腹腔镜检查：可见双侧卵巢增大，白膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管，包膜下见多个卵泡，但无排卵征象。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，即可明确诊断。
12．激素测定：
(1)FSH、LH测定：血清FSH基值偏低而LH升高，使LH／FSH通常＜3。
(2)血清睾酮、雄烯二酮水平升高。
(3)尿17酮类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺皮质功能亢进。
(4)雌二醇水平恒定不变，雌酮／雌二醇比值高于正常周期。
〔鉴别诊断〕
1．卵泡膜细胞增殖症：临床表现为肥胖，月经稀少或闭经，多毛，音调低沉，额颞部秃发等男性化症状，但比PCOS严重，常发生于绝经后。克罗米芬促排卵对本病无效，而对PCOS的成功率可达80%以上，以此进行鉴别。确诊则靠卵巢活检。
2．卵巢男性化肿瘤：临床可见类似PCOS症状，但本病肿瘤一般为单侧性、实质性肿瘤，进行性增大，增大的速度较快，血睾酮浓度高，通常高出3倍，而雄稀二酮与脱氢表雄酮增加较少，腹腔镜检查可以鉴别，经地塞米松抑制试验可以区别雄激素的产生来自卵巢还是肾上腺皮质。
3．肾上腺皮质增生或肿瘤：PCOS患者ACTH兴奋试验反应正常，地塞米松抑制试验、17－酮、17羟均较基数低，加用HCG后，17一酮升高，但17羟不升高。肾上腺皮质增生患者相反，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验有反应，加用hCG后，17酮、17羟不回升。肾上腺皮质肿瘤患者，ACTH兴奋试验、地塞米松抑制试验均无反应。
〔中医辨证分型要点〕
一、肾虚挟痰
月经初潮晚或月经稀发，量少、色淡质稀，渐至闭经，不孕，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，或肥胖，舌质淡或淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
二、气滞血瘀
月经后期，量少，色暗有块，甚至经闭不行，不孕，小腹胸胁及乳房胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。
三、痰湿阻滞
月经后期，量少，或闭经，形体肥胖，平素带下量多色白质稠，胸闷呕恶，头晕，倦怠，嗜睡，舌质淡，体胖大，或边有齿痕，苔白腻，脉沉濡或沉滑。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．年轻妇女无妊娠要求，无明显多毛及其他症状者，可暂不予以治疗。
2．解除思想负担，稳定情绪，加强营养，鼓励患者采用减肥措施。
二、中医分型治疗
1．肾虚挟痰
治法：温肾调经，燥湿化痰。
方药：二仙汤合苍附导痰汤加减。
仙茅15g 仙灵脾15g 当归20g 巴戟天15g 桑寄生15g 苍术15g 香附10g 陈皮10g 茯苓15g 半夏10g 枳壳15g 川芎10g 石菖蒲15g。
加减：近排卵期加桃仁15g，红花15g，泽兰15g，益母草15g，鸡血藤15g；若青春期患者或伴子宫发育不良，加紫河车15g，覆盆子15g，何首乌20g，肉苁蓉15g，紫石英20g。
2．气滞血瘀
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：血府逐瘀汤加减。
当归20g 生地20g 桃仁15g 红花15g 赤芍15g 川芎10g 柴胡15g 枳壳15g 牛膝15g 甘草10g 巴戟天15g 三棱15g 莪术15g。
加减：若胸胁乳房胀痛加荔枝核15g，夏枯草15g，青皮10g。
3．痰湿阻滞
治法：理气化痰，活血通络。
方药：苍附导痰汤加减。
茯苓15g 陈皮15g 苍术15g 香附15g 胆南星15g 枳壳15g 半夏15g 甘草10g 当归15g 川芎10g 神曲15g 海藻15g 石菖蒲15g 益母草15g。
加减：若带下量多色黄质稠，有臭味，加茵陈15g，车前子15g，泽泻5g，减去半夏；闭经者加泽兰15g，牛膝15g，川芎10g；痰多形体肥胖，多毛明显者加山慈姑15g，穿山甲15g，皂角刺15g；若卵巢增大，包膜厚者加昆布15g，夏枯草15g，莪术15g三棱15g。
三、促排卵治疗
1．雌激素拮抗剂
(1)克罗米芬：是诱发排卵的首选药物。其排卵率约70%，妊娠率约40%。常用剂量为50mg／日，于月经第5天或撤药性出血第5天服用，连用5天，停药7～10天出现LH峰，继之排卵。若月经来潮或有排卵而未妊娠者，则在下周期同样剂量重复治疗，或无月经又非妊娠者可于服药的第30日重复上述治疗。3个疗程仍无排卵者，则将每日用量增至100～150mg，极量不超过200mg／日，或延长服药时间，但不超过10天。再治疗3～4个月仍无排卵则为治疗失败。该药能影响胎儿器官的发生，甚至影响其生长发育，故一旦诊断为妊娠，应立即停药。临床亦可用三苯氧胺10～20mg／次，日服2次，于月经周期第5日开始，共5日。
(2)克罗米芬加HCG治疗：当克罗米芬或甲苯氧胺治疗不能诱发排卵或排卵后黄体功能不足，可在停药后7～10天加用HCG5000～10000IV，单次或隔日肌注2次，宜在清晨注射，当晚及次日晚进行性交。
(3)克罗米芬加地塞米松治疗：在克罗米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0．5mg，每晚睡前服1次，或于月经周期第5日开始，每晚服2mg，共10日。可提高排卵率和妊娠率，亦可减少克罗米芬日服剂量及逆转克罗米芬诱发排卵的失败，还可纠正垂体促性腺激素和雄稀二酮异常分泌及增多。
2．肾上腺皮质激素：可单独或和克罗米芬联合应用。常用强的松5～10mg／日或地塞米松0．5～1mg／日，自月经周期第5～6天开始服用，2个月内见效，奏效者应坚持使用几个周期。
3．人绝经期促性腺激素(HMG)：是垂体FSH及LH的代替治疗，直接刺激卵泡发育成熟，然后再用HCG促排卵。应用时必须具备B超或激素测定的条件。宜慎重使用。常用剂量为75～150Iu／日，肌注，用药3～5天后根据雌激素反应调整剂量。若雌激素未上升可增加用量，150～225Iu／日，若雌激素水平已上升则维持原量或减量至卵泡成熟，一般需7～15天。在HMG末次注射的同时或停药1～2日给予HCG肌注，最好在B超卵泡直径达18mm时，剂量为5000～10000Iu／次。若基础体温未上升，2～3日后可再重复1次。
4．促卵泡激素(FSH)：开始时剂量为150～225u／日，并根据卵巢排卵监测来调整剂量，(极量375u／日)，于停药后36～48小时注射HCG5000～10000Iu，一般在治疗12～16天发生排卵，排卵率达91%，妊娠率50%。亦有用逐步增加小剂量纯FSH治疗，开始时每日肌注75u，如出现多个卵泡发育则于下周期减量用37．5u／日，每7天增加37．5u，直至卵泡发育直径达10mm或以上及子宫内膜增厚。于注射FSH24小时后给予HCG10000Iu(若优势卵泡多于3个则停用HCG)。此疗法优势卵泡减少，且对HCG无明显卵巢过度刺激综合征。
5．促性腺激素释放激素(GnRH)：适用于无排卵或排卵稀发的不孕，经克罗米芬或HMG治疗无效者，对下丘脑性闭经尤其有效。
6．溴隐亭：剂量为2．5mg，每日2～3次，效果快，且无致畸作用。
四、维持月经周期
1．雌－孕激素序贯疗法：从月经第5天开始服己烯雌酚1mg，每日1次，连服20g，于最后5天加用黄体酮20mg，每日1次，肌注，共5日，连续用3～6个周期，以达到周期性替代治疗。
2．雌－孕激素合剂或孕激素疗法：口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号，从月经周期第5天开始，每日1片，连服20天，或于经前1周开始服安宫黄体酮8～10mg，连续5天，3～6个周期为1疗程。目的是使子宫内膜定期脱落发生撤药性出血，以防止子宫内膜过度增生或癌变。
五、手术治疗
对药物诱发排卵无效时或对药物有过度反应者可行手术治疗，通过切除或破坏足够的卵巢组织使雄激素水平迅速下降，解除对下丘脑－垂体－卵巢轴功能的干扰，LH／FSH比值得以恢复正常，卵泡能够发育、成熟并排卵。
1．双侧卵巢楔形切除术：术中切除组织勿超过卵巢的1／3，术后恢复规律月经者占80%～90%，妊娠率约60%，有人认为术后多数可获治愈，亦有人认为疗效是短暂的，常于术后数月症状又复发。手术可引起卵巢及输卵管周围粘连而致不孕。近10年主张宜用显微外科技术，腹腔镜下电灼及激光楔形切除，可减少术后粘连。
2．卵巢皮质下卵泡囊穿刺术：近10年来应用内窥镜进行电灼刺穿卵巢包膜，无流血及极少发生粘连，并可改善卵巢对克罗米芬的治疗反应。
六、其他
1．中药人工周期法：①肾阳衰惫、冲任虚寒型用“促卵泡汤”：仙茅、仙灵脾各9g，菟丝子12g，巴戟天、苁蓉各9g，熟地12g。“促排卵汤”：当归、丹参、茺蔚子、桃仁各9g，红花6g，鸡血藤15g，续断、香附各9g，桂枝6g。“促黄体汤”：阿胶、龟板各9g，当归、熟地、首乌各9g，菟丝子、续断、山药各12g。“活血调经汤”：当归、熟地、丹参、赤芍、泽泻各9g，川芎6g，香附，茺蔚子各9g。②肾阴不足，冲任郁热型用“促卵泡汤”：女贞子、旱莲草各12g，丹参，山药，菟丝子各9g，熟地12g，苁蓉、首乌各9g。“促排卵汤”：丹参、赤芍、泽泻各12g，熟地、枸杞子、桃仁、红花、薏苡仁、香附各9g。“促黄体汤”：丹参、龟板、枸杞子、女贞子、旱莲草各9g，熟地12g，何首乌、肉苁蓉各9g，菟丝子12g。“活血调经汤”：丹参、赤芍各12g，泽泻、熟地、茯苓、茺蔚子各12g，当归、香附各9g。按上述序贯法周期用药。
2．针刺促排卵：①关元、中极、三阴交(双)、自月经第14日起，每日针刺30分钟，共3天；②关元、子宫，关元穴针刺到子宫，子宫穴针刺到两侧卵巢，时间同上；③风府穴：每日1次、每月20次。
3．中药人工周期加针刺促排卵：可提高排卵率。
七、中成药
1．大黄
虫丸：每次1丸，每日2～3次口服。具有破血消症，逐瘀通经之功效。
2．妇科通经丸：每次30粒，每日1次，早晨空腹时，以小米汤或黄酒送服。具有活血调经，化瘀消症之功效。
3．二陈丸：每次6～9g，每日3次，口服。具有健脾理气化痰之功效。
4．血府逐瘀丸：每次1丸，每日2次，口服。具有活血化瘀通经之功效。
5．乌鸡白凤丸：每次1丸，每日2次，口服。具有补气养血调经之功效。
八、单方验方
1．马鞭草18g，水煎，加热黄酒60g，饭前服，1日1剂。具有活血通经之功效。
2．生山药90g，鸡内金9g，共研细末，1日2次，每次6～9g，开水送服。具有补脾肾通经之功效。
3．生水蛭晒干研细末，早晚用黄酒冲服3g。具有活血通经消症之功效。
4．覆盆子(酒炒)12g，杜仲(盐炒)9g，水煎加红糖服，每日3次。于经前2周开始服，连服半个月，下次经前再按同法服半个月。治疗肾阳虚之不孕。
九、食疗
1．生山楂(不带核)45g，煎取浓汁，再调红糖30g，略沸溶化，分早晚空腹饮服。具有活血通经之功效。
2．杞子兔肉汤：枸杞子30g，兔肉250g，将枸杞子洗净，二味同入砂锅内，文火煮烂，加入适量精盐，味精即可食服。每日2次，宜常服。具有补肾养肝调经作用。
3．苏木木耳汤：苏木30g，木耳30g，均用水酒各30m1，煮成300ml分2次服。每日1剂，7料为1疗程。具有活血化瘀通经作用。
4．苍术粥：苍术30g，粳米30g。先将苍术洗净水煎，去渣取汁，待米粥八成熟时入药汁，共煮至熟，1日1料，可连续服用。具有除湿祛痰之作用。
5．苡米山楂粥：苡仁米30g，山楂、炒扁豆各15g，红糖适量，同煮粥食用。具有健脾祛湿，活血行经之功效。
〔现代研究〕
丹参能明显增加未成年大鼠子宫重量的外周血雌二醇水平，对卵巢功能有一定促进作用，还能降低血PGE2含量，提高PGF2α含量，而PGF2α有促进卵泡成熟和促进排卵的作用。生地、女贞子、菟丝子、肉苁蓉等能使小白鼠卵泡发育成熟和排卵，并可促使子宫发育，提高子宫重量，对下丘脑－垂体－卵巢及子宫都有作用。实验证明补肾药有类似雌激素样作用，有调节卵巢的激素受体作用和增加垂体水平反应性的作用。能使血中FSH值先上升，致LH／FSH值下降，继而血E2值升高，引起下丘脑一垂体正反馈而排卵。活血化瘀药能促进成熟卵泡排卵。