外科休克的临床表现及诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第13页（2105字）

根据外科病史及表情淡漠或烦躁不安，重者可出现昏迷、皮肤粘膜苍白或紫绀、四肢湿冷(脓毒性休克则可潮湿)、脉快、血压下降4kPa、脉压＜2．7kPa、尿少等临床表现，再结合有关化验检查可诊断休克。

1．寻找能导致休克的病因、病史，比如创伤、失血、失液及感染等等。

2．早期症状 可见烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，心率加快(＜100r／min)，过度换气等等。血压正常或稍升高，脉压差缩小(因小动脉收缩，舒张压升高所致)，尿量正常或减少。

3．典型休克可见神志淡漠或烦躁不安，反应迟钝甚至神志不清或昏迷。出冷汗，脉搏细速(＞100～120r／min)，口唇及肢端发绀，血压下降，收缩压＜10．7kPa(80mmHg)，原有高血压者收缩压下降20%～30%以上，脉压差＜2．7kPa(20mmHg)，尿少(＜20ml／h)。深度休克时，全身皮肤粘膜明显发绀，或全身广泛出血倾向，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，无尿等等。

4．微循环障碍表现 可见皮肤苍白或紫绀，肢端湿冷，轻压指甲及口唇粘膜转红较慢。脑血流灌注不足者出现表情淡漠，烦躁，意识模糊甚至昏迷。肾缺血者出现少尿或无尿。如呼吸困难加重，可能是肺的微循环损害。颈部皮下表浅静脉萎陷(因血容量不足)。

5．血气分析和呼吸检测 血气分析能反映体内缺氧情况。动脉血氧分压(PaO₂)及二氧化碳分压(PaCO₂)为重要指标。PaO₂正常值为11．3～13．3kPa，若＜8kPa时必须供氧。PaCO₂正常为5．3kPa，＞6kPa为换气障碍而使二氧化碳潴留，造成呼吸性酸中毒；PaCO₂＜4kPa，则提示换气过度造成呼吸性碱中毒。

6．肾功能检查 休克时测定尿量和血压、中心静脉压，一般能反应血容量变化，作为输液的指导。故应准确记录尿量，必要时留置导尿管，然而尿量减少可能有肾前、肾或肾后的各种病因。应先排除肾后因素；再区别血容量不足、肾血管收缩、急性肾功能衰竭前期或急性肾小管坏死。另一方面，尿量正常并不能完全排除肾功能不全，甚至不能完全排除血容量不足，因此还需要实验室检查。检查尿比重、蛋白和管型，可供诊断急性肾功能衰竭的参考。必要时测定尿和血清的尿素和肌酐、钠、渗透压。

7．血常规红细胞计数、血红蛋白增高，表明血液浓缩，血容量不足；白细胞和中性粒细胞计数在损伤性、脓毒性休克均有增高。红细胞压积＞45%为血液浓缩，＜35%为血液稀释。测血K⁺、Na⁺、Cl^－的值，血钾升高，提示组织细胞缺氧、坏死。必要时测血浆渗透压。

8．弥漫性血管内凝血(DIC)的实验室检查 休克期血小板计数减少，到弥漫性血管内凝血时显着减少(＜80×10⁹／L)，纤维蛋白原减少(1．9g／L以下)；凝血时间延长；凝血酶原时间较正常延长3秒以上；优球蛋白溶解时间(ELT)缩短(正常＞2h)；血浆鱼精蛋白副凝集试验(3P试验)阳性，休克即进入弥漫性血管内凝血阶段。

9．动脉血乳酸盐测定可反映体内能源利用和酸中毒原因。乳酸盐浓度(正常为1～2mmol／L)过高表示病情加重；持续升高则病情严重，预后不佳；＞8mmol／L者，死亡率几乎达100%。

10．脓毒性休克应检查血培养、细菌培养及抗生素敏感试验等。食道静脉曲张破裂出血应检查肝功能。

11．肺动脉楔压(PAWP) 正常值为1．07～1．6kPa，＜1．07kPa表明血容量不足；1．6～2kPa提示左室功能不良；＞2．7kPa时则为左室衰竭；肺水肿时＞4kPa。因为PAWP与左房内压较接近，故能反映左心功能。

12．中心静脉压测定(CVP) 正常值为0．49～0．98kPa(5～10cmH₂O)，如＜0．49kPa时表示血容量不足；＞1．47kPa(15cmH₂O)则提示心功能不全或肺循环阻力增加；＞1．96kPa(20cmH₂O)，则表示有充血性心力衰竭。CVP由中心静脉血容量、右心收缩和舒张、静脉运动活力、胸腔内压、心包内压等因素决定，因此，如有胸腔或心包内压增高、重度肺疾病、心瓣膜病、心肌梗塞、心直视手术后近期等情况，CVP就不能反映血容量多少。使用大量血管活性药或正压性辅助呼吸也可影响CVP，在分析判断时应予考虑。

13．通过微循环观测仪，检查甲皱或球结膜的微循环情况，包括微血管形态和血液流态；在球结膜还可观察微血管周围组织改变。