肺癌
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第267页（7325字）
肺癌起源于支气管粘膜及其腺体的上皮细胞，从组织发生学说，应称为支气管肺癌，临床上一般通称为肺癌。肺癌多发生于40～60岁的男性，我国男女之比约为4∶1。目前是人类因癌症死亡的主要原因。属于中医“肺积”、“息贲”范畴。
〔病因病理〕
肺癌的致病因素复杂，至今尚未完全清楚。目前公认的发病因素有大气污染、吸烟、某些职业性致癌因素。此外肺部慢性病变的刺激及机体免疫功能低下，家族遗传等因素，可能有综合性致癌作用。按其组织学分型可分为鳞状细胞癌，腺癌，腺鳞癌，未分化癌，支气管腺癌等类。
中医认为多由于邪毒犯肺，宣降失司，气滞血瘀，痰湿阻肺，瘀血，痰毒瓦结而为癌肿，癌即已成，伤津耗气，而现虚实错杂之证。
〔诊断要点〕
1．早期症状不明显或毫无症状。逐渐可出现咳嗽，咯血丝痰，胸闷不适，疼痛，发热等症状。
2．可有肺不张，局限性哮鸣音或胸腔积液等体征。
3．肺癌外浸或转移时，可有锁骨上淋巴结肿大，喉返神经压迫症，上腔静脉综合征，纵隔淋巴结压迫征，膈神经麻痹，肺性骨关节病变等表现。
4．胸部透视及摄片可见肺部阴影，如分叶、毛刺、空泡征、兔耳征、触须征和鼠尾征等。及肺炎、肺不张、胸腔积液。
5．CT检查可了解肿瘤大小与肺叶、肺段、支气管的关系和纵膈，肺门淋巴结有无肿大。
6．磁共振成像可鉴别和明确实质性肿块与血管的关系。
7．痰脱落细胞检查或胸水检查找到癌细胞可确诊。
8．支气管镜检查可直接观察病变情况，取活组织病理检查或支气管分泌物涂片查癌细胞。
9．肺穿刺活组织检查或取锁骨上，前斜角肌，腋下淋巴结，有助确诊。
10．放射核素肺扫描有阳性发现。
11．胸腔镜检查，可通过胸腔镜进行肺膜及肺表宜活检，对难以确诊的病人，条件许可，也可进行此项检查。
〔鉴别诊断〕
1．肺部炎症：尤其是老年支气管肺炎很难与肺癌引起的阻塞性肺炎相鉴。X线检查阻塞性肺炎常按支气管呈扇形分布，一般支气管肺炎呈不规则片状阴影；痰液细胞学检查和纤维光导支气管镜检查有助鉴别诊断。对肺炎多次发作于同一部位，或形成结节及炎性假瘤的可疑病例，应及时施行肺叶切除术。
2．纵隔恶性淋巴瘤，需与中央型肺癌鉴别。如有锁骨上或腋下淋巴结肿大，取活组织作病理切片常有助诊断。取小剂量试验性放射治疗亦有助于诊断。
3．肺结核：特别是肺结核瘤(球)需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于青年，病程长，病变周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。后者常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺。痰液细胞学和支气管镜检查可资鉴别，必要时施行剖胸探查术。
〔分期〕
国际抗癌联盟(vlcc)肺癌TNM分期标准
1．原发肺癌(T)分期。
Tx，痰液中找到癌细胞，但X或支气管镜检查未见病灶；或再治病人，原发灶大小无法测量。
T。，无原发瘤证据。
Ts，原位癌。
T1，肿瘤≤3cm，局限于肺胸膜内。
T2，肿瘤≥3cm，或肿瘤侵犯支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，但未累及全肺。
T3，不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵，如侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜及心包，而未侵及心脏、大血管、气管、食管和椎体。或肿瘤在支气管内，距隆突＜2cm，但未侵及隆突。
T4，任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突，或有恶性胸水。
2．淋巴结转移(N)分期。
N0，无淋巴结转移
N1，支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。
N2，同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。
N3，对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
3．远处转移(M)分期。
M0，无或未发现远处转移。
M1，有远处转移，或有颈部淋巴结转移。
4．TNM分期。
隐匿癌：TxN0M0
O期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0；T2N0M0
Ⅱ期：T1N1M0；T2N1M0
Ⅲa期；T3N0～2M0；T1－3 N2M0
Ⅲb期；任何T，N3M0；T4任何N，M0
Ⅳ期：任何T或N，M1
〔辨证分型要点〕
1．痰湿蕴肺：痰湿阻肺，蕴热化毒，痰毒瓦结，故见咳嗽，痰多而粘或咳吐脓痰，或胸闷胸痛，纳呆脘病，舌苔白腻或间黄苔，脉滑。
2．气滞血瘀：由于气滞血瘀痰结，肝肺升降失调故见咳嗽咯痰，或痰中带血，胸闷胸痛，入夜尤甚，口干不欲饮，唇甲紫黯，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉细涩。
3．阴虚热毒：肝肺阴虚，热毒内盛，血络被伤故见口燥咽干，干咳少痰或痰黄粘难咯，甚而咳血不止，音哑声嘶，或胸痛，潮热盗汗或五心烦热，甚或高热气急，烦渴欲饮，舌红苔黄干或无苔，脉弦细数。
4．阴阳两虚：脾肺肾阴阳两虚，痰瘀毒邪内停故见咳嗽气短，头昏肢倦，面色无华，畏寒自汗，多寐神疲，潮热盗汗，纳差食减，或伴面浮肿，腹胀便溏，舌黯红苔白腻，脉沉细或濡数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．痰湿蕴肺。
〔治则〕燥湿化痰，解毒散结。
〔方药〕二陈汤加减。
半夏15g 陈皮15g 茯苓10g 白术10g 枳实15g 南星10g 鱼腥草15g 半支莲30g 苡仁15g 山慈姑20g 甘草10g 蟾皮10g
〔加减〕伴见胸水，咳唾倚息不得卧者，可合葶苈大枣泻肺汤；气虚易感冒者，加黄芪、防风各15g。
2．气滞血瘀
〔治则〕行气活血，化瘀散结。
〔方药〕血府逐瘀汤加减。
当归10g 桃仁15g 生地10g 红花15g 赤芍15g 牛膝15g 枳实10g 桔梗10g 丝瓜络10g 蚤休10g 鳖甲15g 露蜂房10g 瓜蒌15g
〔加减〕咯血甚者，加茜草15g，仙鹤草10g，三七5g，凉血活血，止血，抗癌。
3．阴虚热毒
〔治则〕清肝降肺，养阴泻火，凉血解毒。
〔方药〕清金化痰汤合黛蛤散加减。
黄芩15g 桑白皮15g 麦冬15g 知母15g 沙参10g 青黛15g 山栀10g 龙葵15g 瓜蒌仁15g 半边莲25g 仙鹤草15g 茜草15g 生大黄5g
4．阴阳两虚
〔治则〕阴阳双补为主，兼清痰瘀毒邪。
〔方药〕玉屏风散合肾气丸加减。
黄芪20g 白术15g 防风10g 肉桂10g 制附片10g 生地15g 山萸肉15g 麦冬15g 丹皮15g 茯苓10g 泽泻10g 蟾皮5g 半支莲25g 蚤休10g 茜草10g
〔加减〕阳虚甚者，可加鹿角霜、淫羊藿；阴虚甚者可加龟板、鳖甲、玄参；浮肿甚者，加牛膝、车前子；心烦少寐者加丹参、生龙牡。
(二)内服中成药
1．复方斑蝥片：斑蝥、木通、车前子、滑石等组成，每片0．5g，1片日2次，3个月为一疗程。
2．西黄丸，1管日2次口服。
(三)单方验方
1．鳞癌方：紫草根、山豆根、草河车、蚤休、前胡、马兜铃、夏枯草、山海螺、半支莲。
2．腺癌方：蜀羊泉、龙葵、山海螺、生苡仁、生牡蛎、蛇蜕、山慈姑、夏枯草、贝母。
3．白花蛇草30g，半支莲30g，水煎服。
二、西医治疗
(一)化疗
一般为综合治疗方法之一，化疗方案宜根据组织学分型进行选择。
1．鳞癌：
(1)COMB方案：环磷酰胺600mg，静脉注射，第1、2日；长春新碱1mg，静脉注射，第1日；氨甲喋呤20～40mg，静脉滴注，第3、5日；争光霉素10mg，肌肉注射，第3、5日，每6周为1疗程。
(2)DOCCA方案：顺氯铂铵50mg／m2加入200ml液体中静脉滴注，1次给药，要充分补液，利尿；长春新碱1～2mg，静脉注射；环磷酰胺300mg／m2，静脉注射；环己亚硝脲50mg／m2，口服；阿霉素50mg／m2，静脉注射。4～6周给药1次，一般可2～4个疗程。
2．腺癌：
(1)COFM方案：氟脲嘧啶500mg，静脉注射；环磷酰胺400mg，静脉注射；长春新碱1mg，静脉注射；丝裂霉素4mg，静脉注射。1～2次／周，8次为1疗程。
(2)FAM方案：氟脲嘧啶600mg／m2，静脉注射，第1、8、29、36天；阿霉素30mg／m2，静脉注射，第1、29天；丝裂霉素10mg／m2，静脉注射，第1天。
(3)DOCCA方案(同前)。
3．小细胞未分化癌：
(1)CO方案：环磷酰胺400mg，1次／日静脉注射；长春新碱1mg，第1、8天静脉注射。10天为1疗程，间隔4周，可用2～4个疗程。
(2)COPP方案：环磷酰胺400～600mg，静脉注射，第1～2天；长春新碱1～2mg，静脉注射，第1天；甲基苄肼50mg，3次／日；强的松5mg，3次／日。连续2周，休息1周，3～4周为1疗程。
(3)CAO方案：环磷酰胺600～1000mg／m2，静脉注射；阿霉素40mg／m2，静脉注射；长春新碱1～2mg，静脉注射；均1次／周，每周第1天3药同用，休息6日，连用2～3周，并加用放疗。
(二)并发胸腔积液治疗
并发胸腔积液时，尽量抽胸水后，在胸腔内注入抗癌药。常用有氮芥10mg／次；丝裂霉素4～6mg／次；氟脲嘧啶500～1000mg／次；消瘤疥20～40mg／次等。亦可在尽量抽尽胸水后，注入溶于50ml注射用水的四环素1．0g。
(三)手术治疗
适应症：
(1)无远处转移，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。
(2)癌组织未向胸内邻接脏器或组织浸润及转移，无癌性胸膜炎。
(3)无喉返神经，膈神经瘫痪。
(4)无严重心肝功能低下或近期内心绞痛者。
(5)无严重肝、肾疾病及糖尿病等。
(四)其他疗法
1．放射疗法：主要适用于Ⅲ期肺癌，亦可与手术及药物治疗配合应用。照射量一般为500rad／5～6周。且应定期查血，了解白细胞减少情况。
2．鸦胆子乳剂并放疗法：用1%鸦胆子乳剂10～20ml加生理盐水500ml，静脉滴注，3次／日，4～6周一疗程；用时用8mⅤ～X线或60Co体外照射，10Gr／周，总剂量60～70Gr／6～8周。
3．免疫治疗：目前OK－432(溶链菌)、LNT(香菇多糖)；干扰素以及LAK细胞(淋巴因子活化的杀伤细胞)等先后用于肺癌的免疫治疗。从现有结果看，它们对肺癌免疫治疗均显示了不同程度的作用及活性。
4．冷冻疗法：肺癌的冷冻治疗目前主要限于周围型肺癌和转移性肺肿瘤。利用液氮作为制冷剂(可达－196℃)，使用液氮倾注法有冷冻速度快、深度大、范围可随意掌握的优点。
〔调护与预防〕
1．严禁吸烟。
2．避免过度劳累和紧张。
3．食高热量易于消化的饮食。
4．预防呼吸道感染。
〔现代研究〕
大量实验研究表明，中医药主要通过提高机体抗癌能力，调整机体各系统的功能和通过直接杀伤，抑制癌细胞，而取得抗癌效果，这就给中医辨病治疗提供了客观的依据。目前常用的扶正培本方药可提高机体细胞及体液免疫，改善造血功能，调整细胞内环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷的比值，增强激素调节功能，促进网状内皮系统吞噬功能，诱导肝脏药酶，从而有抗突变，抗转移，清除机体有害自由基及直接抑制癌细胞的作用。扶正的补气药在增强网状内皮系统吞噬能力方面较为突出，补阳药则可使抗体形成提前，补阴药可使抗体存在时间延长，并能防止化疗药物引起白细胞下降。通过对癌症患者血液流变学的研究还表明，癌症患者多伴有血液高凝状态，癌细胞周围常有大量纤维蛋白堆集和血小板凝集，肿瘤的活血化瘀治疗提供了辨病的依据。因而肿瘤的辨治中，配方选药亦参照现代药理研究结果，避免其毒副作用。