食管癌

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第280页（4529字）

食管癌是我国较常见的恶性肿瘤，以北方地区多见，仅次于胃癌，多见于中老年人，80%发病在50岁以后。属中医“噎嗝”、“噎食证”范畴。

〔病因病理〕

食管癌其发病原因是复杂的和多方面的，目前尚无公认结论，可能与亚硝胺类化合物，霉菌，缺乏微量元素，不良的饮食习惯，遗传易感性和慢性食管炎等因素有关。根据病理形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型等。

中医认为食管癌属于祖国医学“噎嗝”的范畴。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺。嗝为格拒，指饮食不下，或食入即吐。噎嗝虽然病在食道，为胃气所主，但与肝脾肾密切相关。若忧思郁怒，肝郁脾伤，津液不得输布，聚而为痰，痰气交阻，食道不利，则吞咽困难。若肝郁不能鼓动血行，日久造成瘀血内结，瘀痰相互搏结，阻于食道则食不得下。故本病是由痰、气、瘀血交阻于食道，或阴精亏虚，不能濡润食道致食管干涩所致。

〔诊断要点〕

病人有下咽不适或吞咽困难，应考虑本病，除体检外可进行下列检查。

1．食管脱落细胞检查癌细胞，阳性率可达90%。

2．食管X线钡餐造影检查常发现局限性粘膜中断、紊乱、皱襞增粗，充盈缺损。管壁僵硬、溃疡龛影，狭窄梗阻。

3．食管纤维镜检查：可直接观察病变形态，并采取活体组织切片进行肿瘤分类。

4．CT检查：有助于了解食管腔外肿瘤扩展的范围及有无腔内脏器和淋巴结转移。

5．放射性同位素检查，血清粘蛋白试验等可辅助诊断。

6．颈部淋巴结或胸腹部皮下结节，切除病理检查，以确定有无远处转移。

7．食管癌的临床分期表：

我国食管癌的临床分期

〔鉴别诊断〕

1．早期无吞咽困难时，应与咽炎、胃炎、食管炎、食管静脉曲张等鉴别，食管钡餐或食管镜检查可明确诊断。

2．已有吞咽困难者，应与贲门失驰缓症、重症肌无力、食管良性肿瘤、老年食管痉挛、食管结核、憩室和瘢痕狭窄等病加以鉴别。食管镜检查可明确诊断。

〔辨证分型要点〕

1．痰气交阻：证属痰气交阻，食道不利，气郁不舒，日久则化热，灼伤津液，故见吞咽梗阻，胸膈痞满，伴有疼痛，情志不舒时加重，口干咽燥，舌质红，苔薄白腻，脉弦滑。

2．津亏热结：证属胃津亏耗，食道失于濡润，肠道津液亦亏，化源告竭，累及肝肾，阴血亏虚故见吞咽梗涩疼痛，固体食物难以下咽，形体日渐消瘦，五心烦热，盗汗，大便干结，舌质红而干，或带裂纹，脉弦细数。

3．痰瘀互阻：证属痰瘀互结，阻于食道，病久则阴血更伤，肠失润泽，故见胸膈疼痛；食不得下而复吐出，甚至水饮难下；大便坚如羊屎，或吐物如豆汁，面色晦暗，肌肤甲错，形体更加消瘦，舌红少津，或青紫，脉细滑。

4．气虚阳微：证属久病由阴及阳，脾阳衰微，水谷不能运化，及脾肾阳虚，阳气不能温化，故见饮食久不得下，面色白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面足浮肿，舌淡苔薄白，脉沉细无力。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．痰气交阻。

〔治则〕开郁化痰，润燥。

〔方药〕启嗝散加减。

沙参15g 郁金15g 茯苓15g 川贝10g 丹参15g 柴胡15g 半支莲30g 山豆根15g 甘草10g

〔加减〕若痰气交阻甚者加瓜蒌15g，陈皮15g，旋覆花10g，枳壳15g；若津伤甚者加石斛15g，元参15g，并可加白花蛇草30g，冬凌草15g以抗癌。

2．津亏热结。

〔治则〕养阴清热，益气养血。

〔方药〕竹叶石膏汤合增液汤加减。

竹叶15g 生石膏15g 麦冬15g 生地15g 玄参15g 瓜蒌15g 丹皮10g 天花粉10g 丹参15g 枸杞子15g 甘草10g

〔加减〕若伤阴甚者加沙参、玉竹，并可加半支莲、冬凌草以抗癌。

3．痰瘀互阻。

〔治则〕破结行瘀，软坚化痰。

〔方药〕通幽汤加减。

当归15g 桃仁15g 红花10g 生地15g 熟地10g 白花蛇草30g 炙甘草10g 贝母15g 瓜蒌15g

〔加减〕可加蜣螂虫、壁虎、乳香、没药、斑蝥、土元以增强化瘀抗癌之力；加入海藻、昆布、山慈姑以增强软坚化痰之效。

4．气虚阳微。

〔治则〕温补脾肾，益气养血。

〔方药〕补气运脾汤合右归丸加减。

西洋参15g 白术15g 茯苓15g 黄芪25g 陈皮15g 熟地20g 当归15g 山萸肉15g 制附子10g 肉桂10g

〔加减〕若饮食不下，可加旋覆花、代赫石，以增强降逆止呕；若腹胀明显可去熟地、加鹿角胶以防腻胃。

(二)内服中成药

1．犀黄丸，1丸，日2次，口服；

2．玉枢丹，1丸，日2次，口服；

3．六味地黄丸，1丸，日2次，口服。

(三)单方验方

1．治嗝散：山慈姑200g，硼砂80g，硇砂、三七各20g，冰片30g，沉香50g，上药共研细末，每次10g，每日4次，10天为1疗程。服完1疗程后改每日2次，每次10g，以巩固疗效。

2．雄黄丸：雄黄6g，蛤蟆皮30g，儿茶15g，土元15g，鳖甲15g，威灵仙30g，急性子30g，共为细末，水泛为丸，如绿豆大小，每次3g，每日3次。

二、西医治疗

(一)手术疗法

1．适应症。

(1)对上段食管癌，手术对象应限于早期，病变长度小于3cm。

(2)中、下段食管癌，除高龄，严重心肺功能不良，癌瘤有明显外侵及穿孔征象，锁骨上淋巴结或其他脏器转移，恶病质者外，均应行积极的手术治疗。

2．手术方式。

(1)左侧开胸，食管癌切除及食管胃吻合术。

(2)右侧开胸，食管癌切除及食管胃吻合术。

(3)右胸及腹部切口，胸内或颈部食管胃吻合术。

(4)非开胸食管内翻拔脱术。

(5)非开胸食管钝性剥脱术等。

(6)姑息性手术，因不能切除癌种，可考虑旁路手术，以解除吞咽梗阻，如胃或空肠造瘘术、食管腔内插管术等。

3．其他疗法：

(1)体外放射治疗：采用多野交叉放射，常用量5000～7000Lad为宜，分次或连续照射。

(2)光化学治疗：先静脉注射血卟啉衍生物(HPD)，48～72小时后，用激光透过纤维镜导光束射入消化道粘膜，既有助诊断又可破坏癌细胞。

4．药物治疗：化疗疗效一般较差，但可使一些晚期病人或其他的不适合手术和放疗的病人病情缓解，个别病人可获长期生存。常用药物有博来霉素、平阳霉素、顺氯氨铂、阿霉素、氟脲嘧啶等。效果较好的是顺氯氨铂为主的联合化疗。

〔调护与预防〕

1．改变不良饮食习惯，勿食过热、过粗之品。

2．改善食物结构，增加多种维生素摄入。

〔现代研究〕

食管癌的治疗是复杂的，有诸多问题尚未解决。有的学者认为应该扩大切除，作食管全长切除颈部吻合术。河南省肿瘤医院目前颈部吻合占食管癌切除手术的95%以上，并未见增加手术并发症，而且减少了胸内吻合瘘。另有人认为，食管癌要注意手术后多学科治疗，常用到的有术后放疗、化疗、中医药、免疫治疗及支持疗法等。一些成功的个例说明综合治疗可能是有用的。即使对已扩散的晚期病例也应采取比以往更积极的多学科治疗，并不断的试验用新疗法。