急性胃扩张

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第333页（4709字）

急性胃扩张是一种胃和十二指肠的急性膨胀现象，胃内有大量液体潴留，并伴有反胃性呕吐，进行性脱水及酸碱平衡紊乱，最后可因衰竭而死亡。属于中医“呕吐”、“积聚”、“宿食”、“胀满”等范畴。

〔病因病理〕

导致胃急性扩张的因素是多方面的，归纳起来主要有两类。

1．引起胃及肠壁原发性麻痹的各种原因，如手术时牵扯，腹膜后引流物的刺激和血肿的形成，可引起胃的迷走神经的过度抑制和交感神经的刺激，造成胃扩张；暴饮暴食，大量食物过度扩张胃壁所引起的神经反射作用，造成胃壁弛缓，并进而形成扩张；某些疾病所产生的毒素，可促使胃壁肌肉麻痹，如腹膜炎、肺炎、败血症等。

2．导致十二指肠横部受压的各种因素。如肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致；长期卧床的病人，尤其是仰卧而消瘦者，腹膜后脂肪减少，十二指肠横部更易受压，胃因原发性麻痹而扩张后，可将横结肠和小肠挤向下方，小肠系膜和肠系膜上动脉拉紧，压迫十二指肠，或胀满的胃直接压迫十二指肠横部，可导致或加重胃、十二指肠急性扩张。

高度扩张的胃和十二指肠几乎可以占据整个腹腔，胃壁因过度伸张而变得薄而脆弱，或因炎性水肿而增厚，或因血液循环障碍而坏死和穿孔。胃内大量液体不断分泌，又不能被吸收，潴存在胃和十二指肠内，因而造成严重脱水和电解质丢失，最终导致酸碱失衡和血容量缩减及周围循环衰竭。胃壁坏死、穿孔可以导致腹膜炎和休克。

祖国医学认为，本病属“宿食”、“呕吐”、“积聚”、“胀满”范畴，或因饮食不节，暴饮暴食，或因手术伤及脾胃，或术后气血大伤，均可导致脾阳不振，运化失司，清气不升，浊气不降，痰饮食物聚积中脘而成本病。

〔诊断要点〕

1．多发生于术后2～3天，或有暴饮暴食等上述其他原因。

2．腹胀。可逐渐发生，也可突然发生。初期仅表现为上腹部膨胀及恶心，最后整个腹部都可以胀得很利害。因腹胀为胃麻痹所致，故无显着腹痛，亦不伴有蠕动和肠鸣，肠音多减弱或消失。胃中仅有胀气，则叩诊呈鼓音，若胃中胀满液体，则叩诊为实音，且有振水音。

3．呕吐。以溢出性呕吐为特征，无干呕，亦不伴有腹痛。最初呕吐量少，随病情发展逐渐增多。吐后腹胀不减。吐出物常有典型特征：开始为深棕绿色混浊液体，后呈咖啡渣样，隐血试验为阳性，但不含血块。

4．虚脱。随病情发展而出现脱水和虚脱。病人面色苍白，眼眶凹陷，皮肤厥冷，虚汗淋漓，体温低降不升，脉搏快速微弱，呼吸浅速而呈胸式，口渴尿少。

5．血中毒。血中二氧化碳结合力升高，尿素氮升高，血钾、钠、氯降低，血液浓缩而血红蛋白和血红细胞计数升高，尿中可有蛋白管型。

6．X线检查时，腹部立位透视或腹平片，左上腹部弥漫性一致阴影，胃气泡水平面增大，或侧位片上有充气扩大的十二指肠。上消化道压力测定显示压力异常。胃电图无餐前慢波及餐后增强的复合波。

〔鉴别诊断〕

1．弥漫性腹膜炎。腹痛剧烈，体温升高，白细胞总数升高，全腹有明显的腹膜刺激征，肠腔普遍胀气，肠鸣音消失。

2．高位机械性肠梗阻。腹痛明显，呈阵发性绞痛。肠音亢进或气过水音。腹胀不明显，胃内无大量液体积存。腹平片可见多处扩大的呈梯形的液平面。

3．肠麻痹。腹胀以中腹部最为明显，胃内无大量积气积液，抽空胃内容物后腹胀无明显好转。

〔辨证分型要点〕

1．食滞痰阻：胃脘部胀满，烦闷不安，呕吐频作，宿食不化，吐后腹胀不减，不欲饮食，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑。

2．胃阴不足：胃脘胀痛，烦呕频作，吐物如咖啡色，目窠凹陷，肌肤甲错，口渴尿少，大便燥结，舌质红绎少津，脉细而数。

3．阳虚欲脱：全腹胀满，面色苍白，四肢不温，冷汗淋漓，呼吸低促，舌淡少苔，脉微欲绝。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．食滞痰阻。

〔治则〕消积导滞，和胃化浊。

〔方剂〕枳实导滞丸加减。

大黄10g 枳实15g 神曲10g 茯苓15g 槟榔10g 鸡内金10g 厚朴15g 砂仁10g 陈皮15g 焦术10g 焦楂10g

〔加减〕呕吐频作者，加旋覆花10g，代赭石30g；呕吐宿食者，加炒麦芽15g，莱菔子10g；胸闷、恶心、腹胀者，加豆蔻5g，藿香10g，佩兰10g。

2．胃阴不足。

〔治则〕健脾和胃，益胃生津。

〔方药〕香砂枳术丸合益胃散加减。

木香15g 砂仁10g 神曲15g 麦芽15g 陈皮15g 香附10g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 玉竹15g 花粉10g 石斛10g

〔加减〕烦呕频作，加黄连10g，丁香10g，竹茹10g；吐物如咖啡色者，加大黄粉10g冲服；便秘燥结者，加麻仁10g，大黄10g

3．阳虚欲脱。

〔治则〕益气健脾，回阳固脱。

〔方剂〕附子理中汤和大半夏汤。

人参10g 炮附子10g 白术15g 炮姜10g 炙甘草20g 半夏10g 蜂蜜10g

〔加减〕呕吐者，加吴茱萸10g，丁香10g，高良姜10g；四肢不温者，加肉桂10g，干姜10g；冷汗淋漓者，加黄芪15g，麻黄根10g。

(二)中成药

1．保和丸，6克／次，3次／日，口服；

2．枳实消痞丸，10克／次，3次／日，口服；

3．槟榔四消丸，6克／次，3次／日，口服；

4．舒导片，6片／次，3次／日，口服。

(三)针刺疗法

取足三里、三阴交、关元、气海、内关等，留针20～30分钟，电针效果更好，每日1～2次。

二、西医治疗

(一)一般疗法

1．禁食。

2．胃肠减压，吸出胃内全部积液后用温生理盐水洗胃，放置胃管持续胃肠减压，直至吸出液性质正常为止。

3．纠正脱水、碱中毒及电解质紊乱，补充必要的热量和营养物质及维生素B、维生素C。必要时输血。

4．抗休克，合并休克者，积极抗休克治疗。

(二)药物疗法

在吸净胃中积液，胃液转为正常后，给予促胃肠动力药，可获良好效果。

1．多巴胺受体阻断剂，如胃复安或吗叮啉，每次10～20mg，每日3次。呕吐重者可肛门给药。

2．西沙必利，5～10mg，每日3次，作用强而安全。

3．胃动素受体激动剂，红霉素或红霉素类似药，如红霉素200～1000mg，静脉滴注，或250mg餐前30分口服，可获满意效果。

(三)体位疗法

经常改变卧位体位，以解除十二指肠横部受压，或采用俯卧位，并将身体下部抬高。

(四)手术疗法

1．手术适应症：

(1)胃内容物不易被吸出者。

(2)并发十二指肠机械性梗阻者。

(3)已有胃穿孔或疑有胃壁坏死的病人。

2．术式：以简单有效为原则，一般宜切开胃壁清除其内容物，术后继续胃肠减压，必要时行胃造瘘。

(五)肾囊封闭，0．5%～1%利多卡因行肾囊封闭，是属有益，可试用。

〔预防与调护〕

1．在入院时，就有梗阻或呕吐现象者，在术前要予以纠正，肾脏功能、电解质的平衡或血浆蛋白均需恢复正常。

2．术前禁服泻剂，亦不可大量应用鸦片制剂。

3．术中应尽量减少脏器翻动，尽量避免使用吸入麻醉。

4．术后病人应在床上多翻身更换体位，避免十二指肠发生受压现象。

5．已确诊为急性胃扩张者，放置胃管时动作要轻，不可强行插入。洗胃时，灌入量不宜过多，一般在1000ml以下即可，压力不宜多大。待胃功能恢复后方可停胃肠减压。

6．洗胃及胃肠减压后3～5天可进流质饮食，如无滞留，可逐渐改为半流食直至普食。