胃、十二指肠溃疡伴幽门梗阻

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第362页（4437字）

因幽门管道狭窄，胃内容物不能顺利通过而产生一系列临床病征，称为幽门梗阻，引起幽门梗阻的原因很多，胃、十二指肠溃疡是其中之一。溃疡病并发幽门梗阻者约占5%～10%，其中80%以上由十二指肠溃疡引起。本病特点是上腹膨胀伴阵发性疼痛，呕吐胃内容物，吐后腹痛减轻，胃内有振水音。属中医“呕吐”、“反胃”、“停饮”、“积聚”之范畴。

〔病因病理〕

溃疡导致幽门梗阻的原因有三种：

1．溃疡活动期，幽门括约肌发生反射性痉挛，其梗阻为间歇性。

2．近幽门处溃疡活动期，溃疡周围组织炎性充血、水肿，可使幽门发生暂时性狭窄但炎症水肿消退后梗阻即可缓解。

3．幽门附近的溃疡在愈合过程中有过多的疤痕形成，致使幽门发生永久性的疤痕狭窄。此种情况为慢性溃疡之并发症，绝对需要手术治疗。

疤痕性幽门梗阻是逐渐由部分变为完全。初时，胃壁因代偿而肥厚，久之则胃壁松弛而明显扩张，胃内容物滞留愈加严重，胃粘膜炎症亦愈显着，从而加重了幽门的痉挛和狭窄程度，最终导致完全性硬阻。

幽门高度梗阻后，食物与胃液不能进入小肠，反而呕出体外。同时，病人为了减轻症状而限制食物和水分的摄入，结果造成脱水和营养不良。胃液中氯化物因呕吐而丧失，就会造成碱中毒。由于脱水而尿量减少，尿素氮升高，出现氮质血症。

中医认为，本证多由过食生冷或饥饱失常、脾阳不振或忧思伤脾、中焦虚寒，致使水谷精微不能化生气血，清阳不升，浊气不降，寒浊中阻，聚而成饮成痰。饮食停留，胃不受纳，逆上而出，故而呕吐频繁，夹有宿食。日久气血生化乏源，阳损及阴而出现相应变证。

〔诊断要点〕

1．有胃、十二指肠溃疡病史。

2．上腹部膨胀或沉重感，阵发性胃收缩痛，食后加重，呕吐后缓解。

3．呕吐：常为自发性，呕吐量大，夹有积存4小时以上的食物。

4．有脱水及营养不良之表现，如消瘦、乏力、皮肤干燥、皮肤弹性消失、少尿等。

5．胃潴留体征：上腹隆起，可见胃蠕动波，有振水音。

6．X线钡餐检查：24小时后仍有钡剂存留。

7．水电解质酸碱失衡及营养不良。血清钾、氯化物、血浆蛋白低于正常。二氧化碳结合力、尿素氮增高。尿酮体阳性。

〔鉴别诊断〕

1．活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。近期有溃疡活动表现，有溃疡的规律性疼痛，胃不扩大，呕吐无隔夜食物。

2．胃癌所致幽门梗阻，胃轻度扩张，胃蠕动波罕见，胃酸缺乏，X线钡餐及胃纤维镜检查有助于诊断。

3．十二指肠球部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤，十二指肠淤滞症，胰腺肿瘤等疾病均可引起十二指肠梗阻而有呕吐，胃扩张，胃潴留，胃蠕动波。但呕吐物中多含有胆汁，X线钡餐提示梗阻不在幽门部。

〔辨证分型要点〕

1．脾胃虚寒：脘腹饱胀，食后尤甚，喜暖畏寒，易于呕吐。吐出物为宿食残渣或清稀粘液，吐后则舒。面色白，神疲乏力，四肢不温，大便溏薄。舌质淡，苔白滑，脉沉弱。

2．食滞痰阻：脘腹胀满疼痛，进食后加重。上腹局限隆起，或有痞块。朝食暮吐、暮食朝吐、吐出宿谷不化或痰涎白沫。伴有眩晕、心悸、舌质淡、苔白厚腻或白滑，脉弦滑。

3．阴伤阳脱：病程日久，反复呕吐，形体消瘦，目窠深陷，面色白无华，神疲乏力，四肢不温，心悸气短，自汗盗汗，肌肤甲错，口干唇燥，大便秘结，小便短少，舌质淡，少津无苔，脉沉弦细。

〔治疗〕

～、中医治疗

(一)证型论治

1．脾胃虚寒。

〔治则〕温中健脾，和胃降逆。

〔方药〕丁沉透膈汤加减。

人参10g 白术15g 干姜10g 香附15g 砂仁10g 丁香15g 沉香10g 木香5g 陈皮15g 茯苓15g 半夏10g 神曲15g 麦芽15g 藿香15g 厚朴15g

〔加减〕呕吐清水不止者，加吴茱萸15g；腹痛重者，加蒲黄10g，五灵脂10g。

2．食滞痰阻。

〔治则〕涤痰导滞，和胃降逆。

〔方药〕导痰汤和丁香透膈散。

胆南星10g 陈皮15g 茯苓15g 丁香15g 竹茹10g 麦芽15g 焦术15g 鸡内金15g 枳壳15g 神曲15g 莱菔子15g 甘草5g

〔加减〕呕吐重者，加旋覆花15g，代赫石30g；呕吐痰涎者，加半夏10g，白豆蔻10g；腹胀腹痛者，加香附15g，元胡15g，白芍30g。

3．阴伤阳脱证

〔治则〕生津滋阴，回阳固脱。

〔方药〕益胃散合参附汤加减。

沙参15g 麦冬15g 生地20g 玉竹15g 石斛15g 五味子15g 人参10g 附子10g 吴茱萸15g 高良姜10g。

〔加减法〕

呕吐频繁，加竹茹10g，丁香10g；

口干口渴，加花粉15g，知母15g；

便秘者，加火麻仁15g，郁李仁15g。

(二)中成药

1．附子理中丸，每次1丸，日2次口服，适于脾胃虚寒，胃脘疼痛及呕吐。

2．开胸顺气丸，6g／每次，日3次，口服，用于气郁食滞。

(三)针灸疗法

1．体针：主穴中脘、胃俞、脾俞、内关、足三里。配穴：丰隆、公孙、膻中、太冲、阳凌泉、下脘。宜用补法，针后加灸。

2．耳针：取穴胃、小肠、神门、交感、皮质下、脾，每次2～3穴，强刺激，留针15～20分钟，日1次。

(四)单方验方

1．开幽汤：处方 生南星(先煎)20g，半夏20g，生大黄15g(后下)，厚朴5g，枳实5g，炒莱菔子15g，青皮5g，桃仁10g，红花5g，炙山甲10g，王不留行20g，炙附子10g，水煎服，日1剂。

2．升降汤：处方 生姜30g，黄连20g。黄连水煎，生姜捣烂取汁，混匀后少量频服。治疗反胃。

3．生晒参15g，代赭石粉30g。生晒参水煎取汁150nl，送服代赭石粉。日1剂，分3次服。

4．生半夏、旋覆花、太子参、藿香各10g，生姜20g，陈皮6g，茯苓10g，柿蒂5枚。每日1剂，水煎早晚分服。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1．禁食。

2．胃肠减压。确诊后即应下胃管，抽吸胃内潴留物，并留置胃管，持续抽吸，每于晚餐后4小时行胃灌洗术。

3．强化溃疡治疗。静滴甲氰脒胍或奥美拉唑及螺旋杆菌清除剂等。

(二)对症治疗

1．补充液体，纠正水与电解质紊乱。一般先用0．9%氯化钠补足累积脱失量及生理需要量。根据检验结果，适当补钾、钙、镁。

2．补充营养：因呕吐不能进食，需补充高营养及热量，酌情给予脂肪乳、复方氨基酸、白蛋白及葡萄糖、维生素C。

3．有腹痛者，宜先胃肠减压，抗溃疡治疗及针刺治疗，禁用抗胆碱能药物如阿托品类以免加重胃潴留。

4．梗阻缓解后，可给予吗叮啉、西沙必利等促进胃动力药物。

(三)手术治疗

1．适应症：已明确的高度瘢痕性幽门梗阻，宜及早手术治疗；经过3～5天胃肠减压及其他中西医综合治疗无效者。

1．术式：对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦部切除或胃大部切除术。

对胃酸低，全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。