急性阑尾炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第412页（4411字）

急性阑尾炎的病因与阑尾管腔发生阻塞，胃肠道疾病影响及细菌侵入有关。根据病理解剖学变化和临床表现，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿四种临床类型。

〔病因病理〕由于阑尾的解剖特点，使阑尾腔易被食物残渣、粪石、异物或寄生虫所堵塞而发生梗阻，阑尾腔内梗阻，则是引起阑尾炎的最重要因素。当阑尾腔内梗阻后，腔内分泌物堆积，细菌侵入抗病能力下降的阑尾壁而引起感染。由于阑尾动脉系一终末血管，故阑尾一旦感染血运易发生障碍，容易发生坏死穿孔。

中医认为本病多发于饮食不节，暴饮暴食或饱食后急剧奔走，使肠道运化失常，致气血凝滞。此外，寒温不适，精神因素均可影响胃肠的正常活动及气血运行，其总的病机为气滞，血瘀，湿阻，热壅，最后导致瘀滞积热不散，血肉腐败而成痈肿。

〔诊断要点〕症状出现有一定顺序，先是上腹，脐周，或全腹痛，伴食欲不振。随后有恶心呕吐，几小时后疼痛转至右下腹，呈局限性疼痛。

1．腹痛：腹痛多起于上腹部或脐周，开始不甚严重，呈阵发性，位置不定，一般在数小时后，腹痛转移并固定在下腹，少数病人开始即表现为右下腹。

2．胃肠道症状：早期即可出现恶心呕吐。

3．右下腹麦氏点：有固定压痛，即使炎症扩散，但仍以阑尾处压痛最明显。

4．腹膜刺激征：可有反跳痛，重者右下腹壁紧张或肠鸣音减弱或消失。

5．结肠充气试验：以双手按压左侧结肠将肠腔内气体推向右侧结肠，引起右下腹疼痛为阳性。

6．腰大肌试验：病人左侧卧位，右下肢向后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。临床提示阑尾较深，贴近腰大肌。

7．闭孔肌试验：病人仰卧位，右腿前驱90°并向内旋，引起右下腹疼痛者为阳性。临床提示阑尾位置低，贴近闭孔肌。

8．实验室检查：白细胞计数及嗜中性粒细胞比例轻度增高，即使白细胞计数正常，嗜中性粒细胞比例仍可增高。

9．其他检查：彩色超声波检查，由于阑尾充血水肿渗出，彩超下阑尾呈低回声的管状结构，且较硬压之不变形，若阑尾化脓包裹可见包块，液性暗区。

〔鉴别诊断〕

1．胃、十二指肠溃疡穿孔：详细询问病史很重要，溃疡病穿孔腹痛剧烈，突然发作，腹肌紧张(舟状腹、板状硬)。X线腹腔有游离气体，腹腔穿刺可抽出血性液体。

2．右侧输尿管结石：腹痛多在右侧，但腹痛多呈阵发性绞痛，并向会阴部放散，右侧肾区明显叩击痛，尿中多出现红细胞，B超及腹部平片可发现右侧输尿管结石。

3．妇科疾病：(1)宫外孕破裂：腹痛常以下腹部开始，有停经史，妊娠试验阳性，腹痛伴有急性失血症状(如头晕、心慌、脉快等)，宫颈摇举痛阳性。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血性积液。(2)卵巢滤泡或黄体破裂：多发于两次月经之间，突发性下腹痛，初剧后轻，其他表现似宫外孕。(3)卵巢囊肿蒂扭转：病前有下腹部肿块史，突发性下腹部绞痛，腹部及阴道内诊可扪及囊性肿块，触痛明显。(4)急性输卵管炎或盆腔炎：有白带增多史，腹痛始于下腹部呈双侧对称性触痛，常伴有腰痛，盆腔炎时后穹窿穿刺可抽出脓液。B超探及可查出有液性暗区。

4．急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染病史，发热多较腹痛出现早，右下腹触痛范围广，有时可触及肿大的淋巴结，腹壁紧张不明显。

5．其他如儿童右下叶肺炎，回盲部肿物，右侧胸膜炎均需与急性阑尾炎相鉴别。

〔辨证分型要点〕

1．瘀滞型：腹痛开始于上腹部或绕脐痛，随后转移至右下腹天枢穴附近，呈持续性隐痛伴阵发性加剧，右侧天枢穴附近有压痛，疼痛拒按，可有轻重不同程度的腹皮挛急。可伴有轻度发热，恶心，胃纳不佳，溲黄，便干或腹泻，舌红，苔薄白或厚腻，脉弦滑或弦滑数。

2．湿热型：若病情发展，右下腹疼痛加剧，有明显压痛、反跳痛，有较重的腹皮挛急，甚至扩散全腹，右下腹可扪及触痛包块，壮热不退，恶心呕吐，不欲进食，便秘或腹泻，溲赤，舌红，苔薄黄，脉洪数。

3．热毒型：腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮硬，腹皮挛急全腹按之疼痛，拒按，有反跳痛，腹胀，恶心呕吐，不欲进食，壮热自汗，大便秘结，尿赤，舌质红绛，苔黄腻，脉弦数或滑数。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．瘀滞型。

〔治则〕行气祛瘀，通腑泄热。

〔方药〕大黄牡丹皮汤加减。

大黄10g 丹皮20g 桃仁10g 芒硝5g 蒲公英30g 紫花地丁20g 木香10g 冬瓜仁15g 甘草10g

〔加减〕以疼痛为主加元胡、川楝；以食少纳呆为主加焦三仙各10g，陈皮15g。

2．湿热型。

〔治则〕通腑泄热，解毒透脓。

〔方药〕大黄牡丹皮合红藤煎剂。

大黄10g 丹皮15g 桃仁10g 金银花50g 蒲公英30g 紫花地丁30g 黄芩20g 黄柏20g 赤芍20g 红藤30g 败酱30g 花粉20g

〔加减〕若壮热不退可加大清热解毒用药；若便秘者加冬瓜仁15g。

3．热毒型。

〔治则〕通腑排脓，养阴清热。

〔方药〕大黄牡丹皮汤合增液汤。

大黄10g 蒲公英40g 紫花地丁30g 金银花50g 丹皮20g 生地20g 红藤30g 败酱草15g 玄参30g 甘草10g 冬瓜仁20g 薏苡仁20g

〔加减〕腹胀加厚朴、青皮、大腹皮；腹痛甚者加元胡、木香、川楝子；小便频数似淋加桔梗、赤茯苓。

(二)外治疗法

1．外敷疗法：(1)不论脓之未成或已成，均可选用金黄散、玉露散、双柏散，用水调制外敷右下腹，每日1～2次；(2)大蒜芒硝大黄方，将捣和后蒜泥制成厚20cm，4～5cm大小药饼，外敷右下腹，敷前用凡士林或纱布保护皮肤，2小时后更换；(3)外敷大黄醋糊剂，日1次。

2．灌肠：采用通里攻下，清热解毒之中草药，如大黄牡丹皮汤煎剂200ml，做保留灌肠，能使药液到达下段肠腔，加速吸收，有促进蠕动，清热解毒等作用。

3．针灸疗法：(1)体针：选天枢、曲池、阑尾、合谷、中脘、足三里、内关强刺激，留针30～60分钟，日2～3次。每15分钟运针1次。(2)耳针：取阑尾、交感、神门、大肠、肺、皮质下，强刺激，留针约50分钟，每30～60分钟刺激1次。

4．单方验方：大血藤50g，野菊花30g，地丁30g，白花蛇草60g，生大黄10g，水煎服日2次。

二、西医治疗

(一)非手术治疗

1．非手术治疗适应症：急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿。还适应于妊娠、年龄较大或由于心血管等疾病不宜手术的患者。

2．一般治疗：半卧位，流质或半流质饮食。

3．抗炎治疗：早期应用广谱抗生素，据病情用药。

(二)手术治疗

急性阑尾炎可以消退，但消退后约3／4的病人将复发。手术治疗已是安全的方法。可以防止复发和防止继发腹膜炎，所以应以手术治疗为主，但手术方式随临床类型而不同。

1．急性单纯性阑尾炎：早期切除阑尾，切口一期缝合。

2．急性化脓或坏疽性阑尾炎：如腹腔感染重，又不局限时，可清除脓液后关闭腹膜，可在切口处放置烟卷或胶管引流。

3．阑尾周围脓肿：手术方式以引流脓肿为主，如阑尾已脱落尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。

〔调护与预防〕

1．注意调节饮食。

2．饮食：初期、酿脓期肠痈，据病情给予流食、半流食，对溃脓期肠痈应给予禁食水。

3．体位：一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿病人，应采取半卧位，应尽早离床活动。

4．测体温、脉搏、呼吸的变化。