胰腺癌

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第464页（3944字）

胰腺癌是胰腺最常见的赘生肿瘤，男性多见，四十岁以上好发，癌肿发生于胰头部为多，可以多中心或胰内播散。恶性程度高，不易早期发现，切除率低和预后差为本病的特点。本病属于中医“伏梁”、“癥瘕”、“积聚”等范畴。

〔病因病理〕

胰腺癌的病因目前还不十分明确，根据病因学调查发现大致与下列因素有关：(1)脂肪和蛋白质饮食可增加胰腺细胞的更新和胰腺对致癌物质的敏感性，所以食肉者胰腺癌发病率高。(2)患有糖尿病的病人其胰腺癌发病率是正常人群的2～4倍，表明胰腺癌的发生可能与碳水化合物耐量不正常有一定关系。(3)慢性胰腺炎和胰腺癌的关系也较密切，其发病率较正常人群高100倍。(4)吸烟被认为是发生胰腺癌的高危因素。资料表明，与不吸烟者相比，每天吸烟多1包者，其发病率在男性高4倍，在女性高2倍。(5)其他还有胆石症者和酗酒者，发病率亦较非胆石症者和不饮酒的正常人群高。

胰腺癌可以在胰腺的任何部分发生，但以头部最为多见。90%以上的胰腺癌为导管腺癌，系从导管的立方上皮细胞发生而来，这种癌的特点为长成致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限，切面常呈灰白色。胰腺由于和附近器官如十二指肠、总胆胆管下端、肾、横结肠解剖关系密切，尤其是总胆管下端行经胰头实质之内，和十二指肠共血管供应以及胰腺位于腹膜后，紧贴内脏神经，故胰腺癌的浸润很容易侵及这些附近器官和组织并出现相应的临床症状。

中医认为本病多由情志抑郁，饮食不节，致使肝脾受损，正气亏虚，日久气滞血瘀，痰凝不化，蕴结腹内所致。

〔诊断要点〕

1．胰腺癌的早期症状为上腹部不适，或隐痛、钝痛、胀痛，常于进食后加剧。晚期疼痛剧烈，常牵涉到腰背部，持续而不能单卧，十分痛苦。

2．食欲不振或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白质食物。体重明显减轻而无其他原因亦是临床经常表现之一。晚期可出现腹水，肿块。

3．黄疸的出现是胰头癌的特征性症状。黄疸可早期出现，也可在前述症状出现后再表现出来，大便的颜色随着黄疽加深而变淡，终于呈陶土色。小便色愈来愈浓，直至呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而致皮肤瘙痒，致遍体抓痕。

4．上述表现因胰癌位于头、体、尾部有所不同。体尾部癌除黄疸不显外，其他表现基本相似。

5．体格检查常有肝肿大，胆囊胀大，上腹部结节状肿块，尤其是右上腹部的不正常感，如肌肉不放松，深压痛，深部有隐约隆起不平感等。晚期常出现腹水和明显包块。

6．实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶、转肽酶升高。其他如血清淀粉酶升高，空腹血糖升高，在胰腺癌病例中均可发生，但均无特异性。

7．超声波检查是疑为胰腺癌病人首选的检查方法，可以早期发现胆道系统扩张，包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。对肿瘤直径在1cm以上者有可能发现，发现直径2cm的肿瘤可能性更大。

8．X线胃肠造影及CT扫描对胰腺癌的诊断均有一定意义。

9．内窥镜逆行胰胆管造影可显示主胰管狭窄、管壁僵硬、扩张、中断、移位不显影或造影剂排空延迟等。

10．经皮肝胆管穿刺造影可显示胆管扩张、胆管狭窄、胆囊肿大、充盈缺损、中断、移位、管壁僵硬等。

11．选择性血管造影可见动脉受压，侵蚀变形。

12．在超声引导下或CT影像指导下进行细针穿刺细胞学检查，对诊断有一定价值，尤其对于判断肿瘤能否切除有帮助。

13．如经上述各种检查仍不能肯定或完全排除胰腺癌的可能，应及早在适当准备后行剖腹探查术，详细检查胰腺及周围器官有无肿癌。

〔鉴别诊断〕

1．慢性胰腺炎：早期腹痛及压痛常较胰腺癌明显，有间歇性剧痛、慢性消化不良、脂肪泻及糖尿病表现。黄疸较轻，呈一过性。胰腺针吸活检和术中冰冻切片无癌细胞。

2．慢性胃炎：上腹疼痛反复发作，给予抗酸剂可缓解疼痛，常伴有腹胀、泛酸、食欲不振、乏力等。纤维胃镜检查可以确诊。

3．病毒性肝炎：主要表现为食欲不振、乏力、恶心、厌油腻等消化系统症状，但无明显消瘦，可有发热及黄疸。肝区疼痛、压痛、肝肿大。肝功能检查明显异常。

〔辨证分型要点〕

1．气滞血瘀：胸腹胀满，刺痛不移，痛引肩背，腹中痞块，按之坚硬，恶心呕吐，形体消瘦，身黄、目黄、尿黄，舌质青紫或有瘀斑，脉弦细涩。

2．正虚瘀结：上腹痛剧，昼夜不止，腹内痞块，坚硬如石，面色萎黄，肌肉瘦削，食少纳呆，极度乏力，舌质紫暗，苔光剥，脉细数。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．气滞血瘀。

〔治则〕行气活血，软坚散结。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

香附10g 当归15g 桃仁15g 五灵脂10g 大黄10g 赤芍15g 红花10g 延胡索15g 茵陈15g 丹参15g 山甲10g 枳壳10g 三棱15g 莪术10g

2．正虚瘀结。

〔治则〕补气养血，散结止痛。

〔方药〕八珍汤合化积丸加减。

人参10g 白术15g 茯苓15g 当归15g 熟地10g 黄芪20g 茵陈15g 三棱15g 莪术15g 川芎15g 白芍15g 肿节风15g 陈皮15g 白花蛇舌草15g

(二)内服中成药

1．肿节风片，6片／次，3次／日。

2．小金丹，1g／次，2次／日。

二、西医疗法

胰腺癌的治疗与其他消化道癌肿的治疗原则完全一样，在可切除的病例要争取作手术切除。鉴于胰腺癌的发生部位以胰头部最多(70%左右)，胰体尾次之(20%左右)，全胰最少(10%左右)，因此，本文重点讨论胰头癌的切除术。

1．根治性手术：胰头十二指肠切除术，为Whipple1935年提出以后经别的外科医师陆续改进，仍通称为Whipple手术。由于胰头部的解剖特点，手术切除范围包括胰头、胰勾部、胃窦、十二指肠全部、空肠上段、胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。消化道重建需行空肠和胰腺、空肠与胆道、空肠和胃作吻合。吻合口的安排及肠胰吻合的方式并不统一。但为了防止胃肠吻合的边缘溃疡，胆胰液应能在胃肠吻合的近侧通过。为防止术后容易发生的并发症胰瘘，多数主张将胰残端套入空肠吻合法。无论何种方式现均普遍采用胰管内插入导管，将胰液引流到体外的方法。

2．姑息性手术：术前或术中明确不能切除的病例，即无胰头十二指肠切除术的可能者，可行胆道减压术。根据病人具体情况和局部条件，选择胆囊空肠或胆管空肠Y型吻合。

胰腺癌切除术后，近来多数主张采用化学疗法，以5－氟脲嘧啶和丝裂霉素为主，辅以其他抗癌药物，剂量和疗程需视病人情况而定。很晚期病例，往往不能耐受化学疗法的副作用，尤其是胃肠道反应，故化疗不是对每例胰腺癌患者都是适应的。

〔调护与预防〕

1．饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，并戒烟忌酒。

2．及时治疗可能引起胰腺癌的各种良性疾病，如慢性胰腺炎、胰腺结石、糖尿病等。

3．反复出现不明原因的上腹疼痛时，应及时就诊，争取早发现、早诊断、早治疗。