慢性胰腺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第456页（3898字）

慢性胰腺炎是一种胰腺实质的慢性炎症性疾病，包括两种不同类型，即慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者主要表现为反复发作的急性或亚急性胰腺炎，在发作过去以后患者仍能恢复健康和正常生活，后者则基本上并无急性发作而仅为持续的慢性病程，主要表现为胰腺机能不足。本病属于中医“结胸”、“胃脘痛”、“胁腹痛”等范畴。

〔病因病理〕

慢性胰腺炎的主要发病原因是胆道疾患和慢性酒精中毒，少数病例是因腹部外伤或手术时引起了胰腺损伤，或由胃、十二指肠溃疡等感染病灶直接或经由淋巴管侵入胰腺，从而导致慢性胰腺炎。更有少数病例的病因不明，可能与甲状旁腺机能亢进(高血钙症)或某种遗传影响有关。

在复发性胰腺炎的急性发作期，胰腺的病理表现与一般的急性或亚急性胰腺炎无异。急性发作过去以后胰腺本身就不一定有明显变化，惟胆道和乳头括约肌的原有病变仍然存在。至复发性胰腺炎的晚期，特别是慢性无痛性胰腺炎，胰腺本身的病变将转趋明显，主要表现在两个方面：①胰腺组织的纤维化。这种纤维化一般存在于不规则的胰腺小叶间，致胰腺表面呈结节状，质地很硬；也可广泛累及胰腺的实质组织，致整个胰腺呈萎缩硬化状。②胰管的阻塞。胰管阻塞可能是单一的，一般多发生在胰头部距乳头约4cm处，也可能是多发的，即整个胰管有不止一处的狭窄。狭窄远端的胰管往往反而扩大，有时可形成囊状，以致整个胰管形如串珠，少数病例还可以伴发胰腺的真性或假性囊肿。

中医认为本病多因情志不畅，肝郁气滞，或暴饮暴食，损伤脾胃，湿热内生，气血壅滞所致。

〔诊断要点〕

1．既往有急性胰腺炎病史或反复发作史，或有胆道疾病史，或上腹部外伤史及手术史，有饮酒嗜好。

2．腹痛是最常见的症状之一，位于上腹部剑突下或稍偏左，向背部放射。平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，酷似急性胰腺炎。

3．食欲减退，食后腹胀，厌油腻，脂肪泻，体重减轻，少数病人出现黄疸，或有糖尿病表现。

4．在发作间歇期病人仅有上腹部轻压痛。有假性胰腺囊肿形成时，上腹部可触及一界限不清的包块。如同时伴有胆石症、肝硬变，可出现黄疸，肝、脾肿大，顽固性腹水等。

5．血、尿淀粉酶及腹水淀粉酶增高。粪便检查在显微镜下可见大量的脂肪球。葡萄糖耐量试验异常或血糖增高，尿糖阳性。

6．胰腺内分泌功能试验：病人胰液分泌量减少，碳酸氢盐和胰酶含量减少。

7．X线腹部平片可见胰腺区钙化斑点或结石阴影。胃肠钡餐检查可见胃、十二指肠受压变形。

8．超声波检查可见胰腺形态和体积改变，有结石及钙化时可见光团及声影，有囊肿时可见液性暗区。

9．CT检查可见胰腺体积改变、密度降低、边缘不清，有胰腺钙化及结石影，或有假性囊肿。

10．ERCP检查可见胰管梗阻、狭窄、变形、增粗或呈串珠状，伴有钙化及结石影。

〔鉴别诊断〕

1．胰腺癌：早期症状不明显或呈上腹部持续性胀痛，进行性加重。黄疽出现后亦呈持续进行性加重。消瘦明显，晚期可出现恶病质。癌胚抗原阳性。X线腹部平片少见钙化影，胰腺穿刺活检发现肿瘤细胞。

2．胃、十二指肠溃疡：上腹部疼痛与饮食规律性有关，胃肠钡餐检查可见龛影，胃镜检查发现溃疡病灶。

〔辨证分型要点〕

1．肝郁气滞：脘胁疼痛，反复发作，时痛时止，食后尤甚，腹满暖气，食少纳呆，消瘦，乏力，舌质淡红，苔白，脉弦紧。

2．脾胃实热：脘腹满痛拒按，痛连胁背，呃逆频作，口干口苦，腹胀难消，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦滑数。

3．气血结实：脘腹疼痛不移，胀满拒按，面色无华，食欲不振，痞块坚硬不移，舌质紫暗，苔薄，脉弦细涩。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．肝郁气滞。

〔治则〕疏肝理气，健脾和胃。

〔方药〕柴胡疏肝散合香砂六君子汤。

柴胡20g 枳壳15g 白芍15g 香附10g 川芎15g 木香15g 砂仁15g 陈皮20g 半夏15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 黄芩10g 大黄10g 甘草10g

2．脾胃实热。

〔治则〕清热解毒，通里攻下。

〔方药〕凉膈散合大柴胡汤加减。

大黄12g 芒硝10g 山栀子15g 黄芩15g 连翘15g 柴胡20g 枳实15g 半夏15g 白芍15g 元胡15g 厚朴10g 甘草10g

3．气血结实。

〔治则〕活血化瘀，行气止痛。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

桃仁15g 赤芍15g 川芎15g 当归25g 红花10g 枳壳15g 香附15g 五灵脂10g 三棱15g 莪术15g 山甲10g 延胡索10g

(二)内服中成药

1．烂积丸，6g／次，2次／日。

2．龙胆泻肝丸，1丸／次，2次／日。

3．牛黄清心丸，1丸／次，2次／日。

(三)针灸疗法

1．体针：取阳陵泉、足三里、肺俞、肝俞、胆俞、中脘、梁门、内关、膈俞、上巨虚、下巨虚等穴，中强刺激，留针30分钟，每日2次。

2．耳针：取胆、胰、神门、交感、内分泌等穴，强刺激，留针30分钟，每日2次。

二、西医疗法

慢性胰腺炎的急性发作期治疗同急性胰腺炎，缓解期以非手术治疗为主。

(一)非手术治疗

1．饮食治疗：宜进低脂饮食，勿暴饮暴食，严格戒酒。消化不良者给予胰酶制剂，腹泻严重者补充多种维生素，明显消瘦者应补充氨基酸和糖。

2．糖尿病的治疗：轻者可服用降糖丹、优降糖等药物，重者应用胰岛素。

3．止痛：一般可用普鲁苯辛、山莨菪碱等药物，重者可静脉滴注0．1%普鲁卡因。禁用吗啡和可待因等易成瘾药物。

(二)手术治疗

1．适应症：①内科治疗3～6个月无法缓解并可排除麻醉药成瘾的顽固定腹痛。②合并有胰腺脓肿或假性胰腺囊肿。③合并胆道狭窄。④疑为胰腺癌。⑤伴有门脉高压症。⑥胰管近端狭窄者。⑦合并长期不闭合的胰瘘者。

2．手术方式：①全胰切除术。②胰腺远端部分切除术。③十二指肠乳头括约肌切开成形术。④胰管空肠吻合术。⑤胆囊切除和胆总管探查术。⑥内脏神经切除术。⑦胰腺切除术附加自体胰岛或胰体移植术。

〔调护与预防〕

1．有胆道病变或胆囊结石时应及早治疗。

2．不要暴饮暴食，不要酗酒。

3．如有胰石出现应详细检查甲状旁腺功能。

4．饮食应多进蛋白质和碳水化合物，少食脂肪。