肾结石

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第499页（7584字）

肾结石在泌尿系统结石症中占居首要地位，绝大部分泌尿系统结石来源于肾脏。肾结石多位于肾盂、肾盏或肾盂输尿管连接部，也可发生在肾盏憩室及肾囊肿内，但以连接部及下盏内最多见，可直接影响肾脏的排尿功能。

〔病因病理〕

目前为止对尿石症形成的机理尚未完全清楚。很多学者认为结石形成的因素很多，不是单一的一种因素，而是许多因素结合作用的结果。尿钙的增加与尿石形成关系密切。引起高尿钙原因有：(1)甲状旁腺机能亢进；(2)原发性肾小管酸中毒，使肾脏对钙再吸收减低，使尿钙增加；(3)维生素D过多，增加肠道对钙的吸收而发生高尿钙症等。(4)草酸代谢紊乱。尿石中最多见的成分是草酸钙，如代谢紊乱，有利于草酸钙结石的形成。(5)尿酸代谢紊乱，尿酸常是结石的核心，也是结石形成的常见晶体。

另外长时期的尿液淤滞，尿路机械性梗阻及长期卧床均可导致尿淤积，使尿内晶体沉淀、滞留、逐渐增大而形成结石。

本病相当于祖国医学的“石淋”、“砂淋”、“气淋”、“血淋”范围。其病因病机有以下三型。

1．气滞血瘀：情志气郁，腰肾损伤，嗜服丹药等，引起气滞血瘀，瘀而化热，热移下焦，尿液受其煎熬，日久尿中杂质结为砂石。

2．膀胱湿热：古今医家认为结石的形成，多因肾虚而膀胱生热，煎熬津液之杂质凝结而成。如华佗《中藏经·论淋沥小便不利》谓：“砂淋者，此因肾气弱，……虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂。”膀胱湿热，可分实热；也可为虚热；可为外来之热；亦可为内生之热。

3．脾肾气虚：脾肾气虚，中气下陷，命门火衰，寒邪内生，寒则收引凝固，与肾内停留之杂质结合，可致结石形成。

〔诊断要点〕

1．突然腰部或侧腹部剧烈性疼痛或绞痛，性质呈持续性或阵发性，伴有恶心、呕吐。

2．疼痛向下腹部，大腿根部及会阴部放射。

3．肾盂内大的结石和肾盏内结石可无明显临床表现，仅表现活动后镜下血尿，有时可伴有腰部钝痛。

4．肋脊角叩击痛或侧腹部压痛。

5．剧烈疼痛时伴有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。

6．实验室检查：(1)尿液检查：①尿常规可见红细胞，疼痛时或发作后尿内红细胞增加，如合并尿路感染尿中可出现白细胞。②尿中盐类晶体检查可能获得阳性结果；(2)血液检查的测定血钙、磷、尿酸等。血钙＞2．75～3mmol／L(11～12mg／dl)或血磷＜1．13mmol／L(3．5mg／dl)，应考虑甲状旁腺功能亢进致结石形成的可能。

7．X光：泌尿系平片或断层平片；90%以上肾结石都能显影。

8．B超检查有助于对囊肿、肿瘤、积水、结石病的诊断。

9．静脉尿路造影有助于对阴性结石的诊断。

10．CT对X光不显影的尿路结石可确诊。

〔鉴别诊断〕

1．胆囊炎、胆石症、胆绞痛。

本病急性发作时主要在右上腹，疼痛常向右肩部放射，伴有胆囊区压痛及肌紧张，或触到肿大胆囊，墨菲征阳性，尿常规无红细胞，而肾结石疼痛多在腰及右侧腹部，无肌紧张可向下腹部及会阴部放散性疼痛，肾区无叩击痛，彩超可有助于鉴别。

2．急性阑尾炎。

典型阑尾炎有转移性右下腹疼痛病史，右下腹呈持续性疼痛，麦氏点压痛，肌紧张，病情重的可有反跳痛。血常规白细胞增高，尿常规一般无红细胞，尿路X光平片无结石，B超检查正常。

3．卵巢囊肿扭转及宫外孕。

一般有卵巢囊肿病史，发病突然，剧烈疼痛，必要时行妊娠试验及穿刺检查盆腔有无出血可以确诊。

〔辨证分型要点〕

1．气滞血瘀。

腰腹部酸胀刺痛，小便涩滞，少腹胀满，甚则绞痛难忍，向会阴部放散，或尿血；舌质暗红，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

2．膀胱湿热。

突然腰腹部剧烈绞痛，小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，口苦呕恶，苔黄腻，脉弦数。

3．脾肾气虚。

腰腹隐痛，时作时止，遇劳即发，尿余沥不净，或有尿中砂石排出，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱无力。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．气滞血瘀。

〔治则〕行气活血，通淋排石。

〔方药〕沉香散加减。

沉香9g 石苇10g 当归12g 滑石12g 陈皮9g 白芍10g 冬葵子10g 王不留行10g 牛膝15g 赤芍10g 三棱10g 白术10g 甘草6g

〔加减〕便结，腹胀，加大黄10g，枳实10g；尿血：去三棱、白术，加白茅根20g，小蓟15g，仙鹤草15g，三七粉5g。

2．膀胱湿热。

〔治则〕清热利湿，通淋排石。

〔方药〕八正散加减。

木通10g 车前子15g(外包) 萹蓄15g 瞿麦10g 滑石15g 甘草6g 大黄9g 山桅子10g 灯心草3g

〔加减〕加金钱草20g，海金砂20g(外包)，石苇20g，增强通淋排石之力；血尿明显者加茜草根15g，白茅根25g，小蓟15g，旱莲草15g。

3．脾肾气虚。

〔治则〕补肾健脾，通淋排石。

〔方药〕右归饮加减。

熟地10g 山药10g 吴茱萸10g 云苓15g 泽泻10g 黄芪15g 制附子6g 牛膝10g 金钱草30g 海金砂20g(另包) 甘草10g

〔加减〕如气虚明显，无力推动结石排出，可加黄芪50g，党参15g；如有肾阴虚症状加知母15g，黄柏15g，丹皮20g。

(二)内服中成药

1．如合并尿路感染可口服通淋煎剂50ml，日3次口服。(辽宁中医附院经验方)

2．金匮肾气丸，1丸日3次口服，补中益气丸1丸日3次口服，适用脾肾气虚，中气不足者。

3．知柏地黄丸，1丸日2次口服，适用于有肾阳虚者。

4．肾石通冲剂，15g日2～3次口服。

5．排石冲剂，1袋日2次口服。

(三)针灸疗法

1．体针：取肾俞、膀胱俞、京门、三焦为主穴，中强或强刺激，得气后留针20～30分钟日2次。湿热重者加阴陵泉、三阴交；阴虚者加太溪；阳虚者用补法：取命门、关元。

2．耳针：肾、膀胱、输尿管区，或敏感点，强刺激，留针15～40分钟，每日1次。适用于各型。

(四)饮水疗法

每日饮水量1500～3000ml，保持每小时尿量在100ml以上，可以增进尿流量，有利于小结石的排出。

(五)运动及体位疗法

根据病人的体质情况采取跳绳，单足跳跃，上下楼梯等。同时口服中药、饮水，尿液对结石的冲刷力，和输尿管平滑肌的蠕动作用，促使结石排出。适用于输尿管结石；若肾盂肾下极结石病人需采用倒立，同时叩击患侧腰部，使结石进入中极及输尿管，有利于结石排出。

(六)单方验方

1．溶石方：

(1)猫须草全草(干燥品)60g，水煎内服，每日1剂，连续服用2～3个月。据报道本品有明显的溶石效果，可用于肾结石较大的患者。

(2)核桃仁60g，炙黄芪30g，水煎服1日1次，作用及适应症同上。

(3)香油125g，核桃仁25g，冰糖125g，香油加热后入核桃仁，炸焦出油，核桃仁研末与冰糖香油一起调成糊状，每日1剂

(4)制鳖甲10g，夏枯草12g，白芷10g，海金砂12g，滑石15g，水煎服日2次。用于结石较大(横径1cm左右)，表面粗糙，久攻不下者。

2．排石方：

(1)排石合剂：金钱草50g，萹蓄50g，车前子15g，地龙15g，木通20g，穿山甲20g，枳实20g，川牛膝30g，三棱30g，莪术30g，蒲黄30g，五灵脂30g，桂枝10g，气虚加黄芪。每日1剂，分早晚2次口服。适用于瘀血内阻型。

(2)牛膝汤：当归、川牛膝、瞿麦、通草、滑石、冬葵子、元胡、元明粉、大黄、石苇、三七、金钱草、生甘草。加减：偏肾阳虚者加附子、肉桂、核桃肉；偏肾阴虚者加生地、元参、鳖甲；偏气虚者加升麻、黄芪；热盛者加金银花、黄柏；血瘀者加红花、王不留行、甲珠。本方有排石、溶石、碎石作用，疗效显着，一般病例30剂即可排出。

二、西医疗法

(一)一般疗法

1．肾绞痛治疗：杜冷丁50mg，加非那根25mg肌注，或吗啡10mg，加阿托品0．5mg肌注。

2．结石较大者可急诊行体外碎石，将结石粉碎，可达到立即止痛效果。

3．心痛定10mg4次／日口服；或心痛定10mg舌下含化，镇痛效果均明显。

4．合并尿路感染：氟哌酸0．2g日3次口服；氨苄青霉素5．0～6．0g日1次静点。

5．消石素2粒3次／日或优克隆450mg3次／日。

(二)手术疗法

近十年来在尿石症的治疗发展很快，很多在过去必须采取手术取石的方法，现在可以通过体外碎石得到痊愈，目前只有少数病例可行手术治疗。具体术式有：

1．肾盂或肾窦切开取石，适应症：单个结石。

2．肾实质切开取石：适用于肾盂及肾小盏内结石。

3．肾部分切除：适用于多发性结石集中于肾一极且难以取净者。

(三)体外冲击破碎石术(ESWL)

通过X线或超声定位进行碎石。

适应症：(1)单个肾结石；(2)肾盏及鹿角结石；(3)输尿管及膀胱结石；(4)无严重心脑血管疾病、糖尿病及肝肾功能衰竭者。

禁忌症：(1)下尿路有梗阻或狭窄；(2)肾脏无功能；(3)有血液系统疾病。(4)孕妇；

并发症：(1)血尿；(2)发烧；(3)肾后梗阻性无尿。(4)“石街(串)”。

(四)经皮肾盂镜取石碎石术(PCNL)

适应症：(1)位于肾盂和宽颈肾盏内结石(包括输尿上段结石)。(2)结石＜15mm可直接取石，＞15mm者需用机械、超声、液电效应或激光碎石后再取出。(3)无出血倾向者。

(五)总攻排石疗法

1．适应症：(1)结石小于1．0cm者，无尿路梗阻和感染。(2)肾功能正常，无狭窄。(3)多发或反复发作性小结石。

2．注意事项：(1)总攻可每周2次，以6～7次为一疗程。结石下移而未排出或未排尽者，可继续进行下一疗程，根据病人具体情况而定。(2)对尿路梗阻者禁用。(3)对结石所致大量肾脏积水者慎用。(4)对海绵肾结石，肾盂肾源性囊肿内结石不宜用。

3．总攻方案：(1)8点30分，饮水500ml，口服双氢克尿塞75mg。(2)8点45分，口服排石汤200～300ml(可根据辨证选方)。(3)9点，饮水500ml。(4)9点30分，电针，留针25分，中强刺激(可用电针)肾俞(－)、膀胱俞(+)适用于输尿管上中段结石；肾俞(－)、水道(+)适用于输尿管下段结石。(5)10点，起床活动，且根据结石所在部位，选择适当体位活动。

〔调护与预防〕

1．增加饮水量：好发结石病人应养成多喝水的习惯，使尿量达2000ml／24h以上。有条件者可饮磁化水，少饮浓咖啡、可可、茶及酒精类等饮料。

2．改变饮食习惯：以正常混合物或素食为主，不偏食，减少糖类和脂肪的摄入。

3．不同成分肾结石病人的饮食预防：

(1)草酸钙结石病人：限制牛奶，忌服咖啡、茶和酒精类饮料；限制摄入高钙及高草酸食物，如菠菜、甜菜、油菜、榨菜、芹菜、雪里蕻、土豆、核桃、榛子、海鲜、虾米、海带以及巧克力、奶粉、奶酪和各类豆制品。

(2)磷酸钙结石患者：避免摄入含磷高的水果果汁，如柑橘、葡萄、柠檬等；限制高磷高钙饮食，鱼肉少吃，对奶酪、豆制品应忌用。

(3)尿酸结石及胱氨酸结石：忌服饮、浓咖啡、浓茶及可可等饮料，多饮新鲜果汁、矿泉水、柑橘果汁，以细粮为主，多食用新鲜水果和蔬菜。

4．预防结石复发的药物：

(1)噻嗪类可降低尿钙和草酸(如盐酸噻嗪50mg日2次，氯噻酮50mg日1次，三氯甲噻嗪5mg日1次)。

(2)磷酸纤维素，减少肠道对钙的吸收；磷酸纤维素钠2．5～5．0g日1次。

(3)枸橼酸钾可降低钙离子活性，浓度及其钙盐饱和度，减少钙盐结晶和结石形成。

(4)消炎痛可抑制前列腺素合成而降低钙的吸收和尿钙。

(5)别嘌呤醇：25mg日2次口服。以后逐渐增加到50～100mg日2次。能防止尿酸结石并可间接预防草酸钙结石。

(6)泌尿蓝：可预防盐类结晶尿，又能治疗感染性结石。

〔现代研究〕

排石汤 金钱草50g，鸡内金15g(冲服)，王不留行15g，硼砂0．5g，石苇20g，甘草15g，海金砂15g，牛膝15g，芒硝10g，车前子30g(单包)，大黄15g，琥珀末5g。水煎早晚服，适用于下焦湿热者。

据有关资料报道本方有大量利尿作用，同时可促进输尿扩张，增强输尿管蠕动作用，解除痉挛，有利于结石排出。