肾结石
出处:按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第499页(7584字)
肾结石在泌尿系统结石症中占居首要地位,绝大部分泌尿系统结石来源于肾脏。肾结石多位于肾盂、肾盏或肾盂输尿管连接部,也可发生在肾盏憩室及肾囊肿内,但以连接部及下盏内最多见,可直接影响肾脏的排尿功能。
〔病因病理〕
目前为止对尿石症形成的机理尚未完全清楚。很多学者认为结石形成的因素很多,不是单一的一种因素,而是许多因素结合作用的结果。尿钙的增加与尿石形成关系密切。引起高尿钙原因有:(1)甲状旁腺机能亢进;(2)原发性肾小管酸中毒,使肾脏对钙再吸收减低,使尿钙增加;(3)维生素D过多,增加肠道对钙的吸收而发生高尿钙症等。(4)草酸代谢紊乱。尿石中最多见的成分是草酸钙,如代谢紊乱,有利于草酸钙结石的形成。(5)尿酸代谢紊乱,尿酸常是结石的核心,也是结石形成的常见晶体。
另外长时期的尿液淤滞,尿路机械性梗阻及长期卧床均可导致尿淤积,使尿内晶体沉淀、滞留、逐渐增大而形成结石。
本病相当于祖国医学的“石淋”、“砂淋”、“气淋”、“血淋”范围。其病因病机有以下三型。
1.气滞血瘀:情志气郁,腰肾损伤,嗜服丹药等,引起气滞血瘀,瘀而化热,热移下焦,尿液受其煎熬,日久尿中杂质结为砂石。
2.膀胱湿热:古今医家认为结石的形成,多因肾虚而膀胱生热,煎熬津液之杂质凝结而成。如华佗《中藏经·论淋沥小便不利》谓:“砂淋者,此因肾气弱,……虚伤真气,邪热渐深,结聚成砂。”膀胱湿热,可分实热;也可为虚热;可为外来之热;亦可为内生之热。
3.脾肾气虚:脾肾气虚,中气下陷,命门火衰,寒邪内生,寒则收引凝固,与肾内停留之杂质结合,可致结石形成。
〔诊断要点〕
1.突然腰部或侧腹部剧烈性疼痛或绞痛,性质呈持续性或阵发性,伴有恶心、呕吐。
2.疼痛向下腹部,大腿根部及会阴部放射。
3.肾盂内大的结石和肾盏内结石可无明显临床表现,仅表现活动后镜下血尿,有时可伴有腰部钝痛。
4.肋脊角叩击痛或侧腹部压痛。
5.剧烈疼痛时伴有肉眼或镜下血尿,后者更为常见。
6.实验室检查:(1)尿液检查:①尿常规可见红细胞,疼痛时或发作后尿内红细胞增加,如合并尿路感染尿中可出现白细胞。②尿中盐类晶体检查可能获得阳性结果;(2)血液检查的测定血钙、磷、尿酸等。血钙>2.75~3mmol/L(11~12mg/dl)或血磷<1.13mmol/L(3.5mg/dl),应考虑甲状旁腺功能亢进致结石形成的可能。
7.X光:泌尿系平片或断层平片;90%以上肾结石都能显影。
8.B超检查有助于对囊肿、肿瘤、积水、结石病的诊断。
9.静脉尿路造影有助于对阴性结石的诊断。
10.CT对X光不显影的尿路结石可确诊。
〔鉴别诊断〕
1.胆囊炎、胆石症、胆绞痛。
本病急性发作时主要在右上腹,疼痛常向右肩部放射,伴有胆囊区压痛及肌紧张,或触到肿大胆囊,墨菲征阳性,尿常规无红细胞,而肾结石疼痛多在腰及右侧腹部,无肌紧张可向下腹部及会阴部放散性疼痛,肾区无叩击痛,彩超可有助于鉴别。
2.急性阑尾炎。
典型阑尾炎有转移性右下腹疼痛病史,右下腹呈持续性疼痛,麦氏点压痛,肌紧张,病情重的可有反跳痛。血常规白细胞增高,尿常规一般无红细胞,尿路X光平片无结石,B超检查正常。
3.卵巢囊肿扭转及宫外孕。
一般有卵巢囊肿病史,发病突然,剧烈疼痛,必要时行妊娠试验及穿刺检查盆腔有无出血可以确诊。
〔辨证分型要点〕
1.气滞血瘀。
腰腹部酸胀刺痛,小便涩滞,少腹胀满,甚则绞痛难忍,向会阴部放散,或尿血;舌质暗红,舌苔薄白或薄黄,脉弦或弦数。
2.膀胱湿热。
突然腰腹部剧烈绞痛,小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,口苦呕恶,苔黄腻,脉弦数。
3.脾肾气虚。
腰腹隐痛,时作时止,遇劳即发,尿余沥不净,或有尿中砂石排出,腰膝酸软,神疲乏力,舌质淡,脉细弱无力。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1.气滞血瘀。
〔治则〕行气活血,通淋排石。
〔方药〕沉香散加减。
沉香9g 石苇10g 当归12g 滑石12g 陈皮9g 白芍10g 冬葵子10g 王不留行10g 牛膝15g 赤芍10g 三棱10g 白术10g 甘草6g
〔加减〕便结,腹胀,加大黄10g,枳实10g;尿血:去三棱、白术,加白茅根20g,小蓟15g,仙鹤草15g,三七粉5g。
2.膀胱湿热。
〔治则〕清热利湿,通淋排石。
〔方药〕八正散加减。
木通10g 车前子15g(外包) 萹蓄15g 瞿麦10g 滑石15g 甘草6g 大黄9g 山桅子10g 灯心草3g
〔加减〕加金钱草20g,海金砂20g(外包),石苇20g,增强通淋排石之力;血尿明显者加茜草根15g,白茅根25g,小蓟15g,旱莲草15g。
3.脾肾气虚。
〔治则〕补肾健脾,通淋排石。
〔方药〕右归饮加减。
熟地10g 山药10g 吴茱萸10g 云苓15g 泽泻10g 黄芪15g 制附子6g 牛膝10g 金钱草30g 海金砂20g(另包) 甘草10g
〔加减〕如气虚明显,无力推动结石排出,可加黄芪50g,党参15g;如有肾阴虚症状加知母15g,黄柏15g,丹皮20g。
(二)内服中成药
1.如合并尿路感染可口服通淋煎剂50ml,日3次口服。(辽宁中医附院经验方)
2.金匮肾气丸,1丸日3次口服,补中益气丸1丸日3次口服,适用脾肾气虚,中气不足者。
3.知柏地黄丸,1丸日2次口服,适用于有肾阳虚者。
4.肾石通冲剂,15g日2~3次口服。
5.排石冲剂,1袋日2次口服。
(三)针灸疗法
1.体针:取肾俞、膀胱俞、京门、三焦为主穴,中强或强刺激,得气后留针20~30分钟日2次。湿热重者加阴陵泉、三阴交;阴虚者加太溪;阳虚者用补法:取命门、关元。
2.耳针:肾、膀胱、输尿管区,或敏感点,强刺激,留针15~40分钟,每日1次。适用于各型。
(四)饮水疗法
每日饮水量1500~3000ml,保持每小时尿量在100ml以上,可以增进尿流量,有利于小结石的排出。
(五)运动及体位疗法
根据病人的体质情况采取跳绳,单足跳跃,上下楼梯等。同时口服中药、饮水,尿液对结石的冲刷力,和输尿管平滑肌的蠕动作用,促使结石排出。适用于输尿管结石;若肾盂肾下极结石病人需采用倒立,同时叩击患侧腰部,使结石进入中极及输尿管,有利于结石排出。
(六)单方验方
1.溶石方:
(1)猫须草全草(干燥品)60g,水煎内服,每日1剂,连续服用2~3个月。据报道本品有明显的溶石效果,可用于肾结石较大的患者。
(2)核桃仁60g,炙黄芪30g,水煎服1日1次,作用及适应症同上。
(3)香油125g,核桃仁25g,冰糖125g,香油加热后入核桃仁,炸焦出油,核桃仁研末与冰糖香油一起调成糊状,每日1剂
(4)制鳖甲10g,夏枯草12g,白芷10g,海金砂12g,滑石15g,水煎服日2次。用于结石较大(横径1cm左右),表面粗糙,久攻不下者。
2.排石方:
(1)排石合剂:金钱草50g,萹蓄50g,车前子15g,地龙15g,木通20g,穿山甲20g,枳实20g,川牛膝30g,三棱30g,莪术30g,蒲黄30g,五灵脂30g,桂枝10g,气虚加黄芪。每日1剂,分早晚2次口服。适用于瘀血内阻型。
(2)牛膝汤:当归、川牛膝、瞿麦、通草、滑石、冬葵子、元胡、元明粉、大黄、石苇、三七、金钱草、生甘草。加减:偏肾阳虚者加附子、肉桂、核桃肉;偏肾阴虚者加生地、元参、鳖甲;偏气虚者加升麻、黄芪;热盛者加金银花、黄柏;血瘀者加红花、王不留行、甲珠。本方有排石、溶石、碎石作用,疗效显着,一般病例30剂即可排出。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1.肾绞痛治疗:杜冷丁50mg,加非那根25mg肌注,或吗啡10mg,加阿托品0.5mg肌注。
2.结石较大者可急诊行体外碎石,将结石粉碎,可达到立即止痛效果。
3.心痛定10mg4次/日口服;或心痛定10mg舌下含化,镇痛效果均明显。
4.合并尿路感染:氟哌酸0.2g日3次口服;氨苄青霉素5.0~6.0g日1次静点。
5.消石素2粒3次/日或优克隆450mg3次/日。
(二)手术疗法
近十年来在尿石症的治疗发展很快,很多在过去必须采取手术取石的方法,现在可以通过体外碎石得到痊愈,目前只有少数病例可行手术治疗。具体术式有:
1.肾盂或肾窦切开取石,适应症:单个结石。
2.肾实质切开取石:适用于肾盂及肾小盏内结石。
3.肾部分切除:适用于多发性结石集中于肾一极且难以取净者。
(三)体外冲击破碎石术(ESWL)
通过X线或超声定位进行碎石。
适应症:(1)单个肾结石;(2)肾盏及鹿角结石;(3)输尿管及膀胱结石;(4)无严重心脑血管疾病、糖尿病及肝肾功能衰竭者。
禁忌症:(1)下尿路有梗阻或狭窄;(2)肾脏无功能;(3)有血液系统疾病。(4)孕妇;
并发症:(1)血尿;(2)发烧;(3)肾后梗阻性无尿。(4)“石街(串)”。
(四)经皮肾盂镜取石碎石术(PCNL)
适应症:(1)位于肾盂和宽颈肾盏内结石(包括输尿上段结石)。(2)结石<15mm可直接取石,>15mm者需用机械、超声、液电效应或激光碎石后再取出。(3)无出血倾向者。
(五)总攻排石疗法
1.适应症:(1)结石小于1.0cm者,无尿路梗阻和感染。(2)肾功能正常,无狭窄。(3)多发或反复发作性小结石。
2.注意事项:(1)总攻可每周2次,以6~7次为一疗程。结石下移而未排出或未排尽者,可继续进行下一疗程,根据病人具体情况而定。(2)对尿路梗阻者禁用。(3)对结石所致大量肾脏积水者慎用。(4)对海绵肾结石,肾盂肾源性囊肿内结石不宜用。
3.总攻方案:(1)8点30分,饮水500ml,口服双氢克尿塞75mg。(2)8点45分,口服排石汤200~300ml(可根据辨证选方)。(3)9点,饮水500ml。(4)9点30分,电针,留针25分,中强刺激(可用电针)肾俞(-)、膀胱俞(+)适用于输尿管上中段结石;肾俞(-)、水道(+)适用于输尿管下段结石。(5)10点,起床活动,且根据结石所在部位,选择适当体位活动。
〔调护与预防〕
1.增加饮水量:好发结石病人应养成多喝水的习惯,使尿量达2000ml/24h以上。有条件者可饮磁化水,少饮浓咖啡、可可、茶及酒精类等饮料。
2.改变饮食习惯:以正常混合物或素食为主,不偏食,减少糖类和脂肪的摄入。
3.不同成分肾结石病人的饮食预防:
(1)草酸钙结石病人:限制牛奶,忌服咖啡、茶和酒精类饮料;限制摄入高钙及高草酸食物,如菠菜、甜菜、油菜、榨菜、芹菜、雪里蕻、土豆、核桃、榛子、海鲜、虾米、海带以及巧克力、奶粉、奶酪和各类豆制品。
(2)磷酸钙结石患者:避免摄入含磷高的水果果汁,如柑橘、葡萄、柠檬等;限制高磷高钙饮食,鱼肉少吃,对奶酪、豆制品应忌用。
(3)尿酸结石及胱氨酸结石:忌服饮、浓咖啡、浓茶及可可等饮料,多饮新鲜果汁、矿泉水、柑橘果汁,以细粮为主,多食用新鲜水果和蔬菜。
4.预防结石复发的药物:
(1)噻嗪类可降低尿钙和草酸(如盐酸噻嗪50mg日2次,氯噻酮50mg日1次,三氯甲噻嗪5mg日1次)。
(2)磷酸纤维素,减少肠道对钙的吸收;磷酸纤维素钠2.5~5.0g日1次。
(3)枸橼酸钾可降低钙离子活性,浓度及其钙盐饱和度,减少钙盐结晶和结石形成。
(4)消炎痛可抑制前列腺素合成而降低钙的吸收和尿钙。
(5)别嘌呤醇:25mg日2次口服。以后逐渐增加到50~100mg日2次。能防止尿酸结石并可间接预防草酸钙结石。
(6)泌尿蓝:可预防盐类结晶尿,又能治疗感染性结石。
〔现代研究〕
排石汤 金钱草50g,鸡内金15g(冲服),王不留行15g,硼砂0.5g,石苇20g,甘草15g,海金砂15g,牛膝15g,芒硝10g,车前子30g(单包),大黄15g,琥珀末5g。水煎早晚服,适用于下焦湿热者。
据有关资料报道本方有大量利尿作用,同时可促进输尿扩张,增强输尿管蠕动作用,解除痉挛,有利于结石排出。