下肢静脉曲张

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第579页（5023字）

下肢静脉曲张是指由于下肢静脉回流受阻，腔内压力增高，使浅表静脉弯曲扩张，产生患肢酸胀、乏力、沉重等临床症状。以大隐静脉或小隐静脉受累最为多见，常发于从事持久体力劳动或站立工作者。属中医“筋瘤”的范畴。

〔病因病理〕

静脉壁薄弱和瓣膜缺陷，静脉内压持久升高是引起浅静脉曲张的基本原因。由于静脉壁薄弱和瓣膜结构缺陷是全身结缔组织薄弱表现之一，因而可追朔到家族史，与遗传因素有关；引起静脉内压力升高因素较多，如便秘、慢性咳嗽、腹腔或盆腔脏器充血及其他疾病、长期站立工作等均可使下肢静脉处于高压状态，加重静脉瓣膜和静脉壁负担，酿成或浅静脉内压力升高，导致浅静脉遇曲扩张。

中医认为，本病多因长久站立或负重，或妊娠之后，或外伤，寒湿侵犯导致经脉不和，气血运行不畅，瘀血阻络，积久成形而发。

〔诊断要点〕

1．多发于长期站立，持久负重，妊娠等人员或有家族史的患者。

2．患肢常酸胀，沉重，乏力不适，在踝部以下可出现轻微水肿。

3．患肢浅静脉扩张，遇曲成蚯蚓状，站立时更为明显。

4．可并发局部色素沉着、湿疹、溃疡、出血以及血栓性浅静脉炎等合并症。

5．屈氏(trendenburg)试验：用以测定静脉瓣膜功能。病人平卧，抬高患肢，待浅静脉血液排空后于大腿上段扎一止血带，使浅静脉阻断而不影响深静脉回流，站立30秒钟，正常大隐静脉应保持瘪缩状态，如其迅速充盈，表示深浅静脉间交通支瓣膜关闭不全，血液由深静脉逆流至浅静脉内。此时放松止血带，如大隐静脉立即变为充盈，说明股隐静脉瓣关闭不全，血液由股静脉倒流至大隐静脉内，为明确受损交通支部位，可将止血带扎在下肢不同平面，重复上述试验。

6．玻氏(Perthes)试验，用以测定深静脉回流通畅情况。病人站立，在大腿上段用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续快速踢腿或下蹲10余次，如曲张静脉消失或程度减轻，下肢无胀痛感，表示深静脉通畅；如曲张静脉不消失或更明显，下肢胀痛，表示深静脉阻塞。

7．彩色超声多普勒检查：提示深静脉功能及交通支静脉瓣膜功能情况。

8．下肢静脉造影检查：采用下肢静脉顺行造影可明确下肢静脉全貌，为诊断和鉴别诊断提供足够依据。

〔鉴别诊断〕

1．原发性下肢深静脉功能不全：本病是由于下肢深静脉瓣膜游离缘松弛、下垂，瓣叶不能紧闭对合，使静脉血液完全向肢体远端倒流，引起深静脉高压和瘀血，破坏了交通支瓣膜，合并或继发下肢肿胀和浅静脉曲张。从其病史及临床表现予以鉴别，必要时可行下肢深静脉造影明确诊断。

2．下肢深静脉血栓形成后综合征：本病由于深静脉内血栓形成，血液回流受阻而经瓣膜受损的交通支流入浅静脉，形成代偿性浅静脉曲张。其特点有深静脉血栓形成的病史，玻氏试验阳性，伴有下肢明显肿胀和皮肤营养障碍性改变，病变过程先为下肢严重肿胀，伴有浅静脉扩张、随后肿胀逐渐减轻，浅静脉扩张转为曲张并逐渐加重，下肢静脉造影可以看到静脉血栓形成后再通的X线征象。

3．动静脉瘘继发的浅静脉曲张：多发于青少年，患肢皮温升高，静脉血含氧量增高，局部有明显的震颤，或闻及连续性血管杂音。若是多发性小动、静瘘，有时需做动脉造影予以明确。

4．下肢外侧静脉畸形(Klippe综合征)：患肢肿胀及浅静脉曲张。肢体肿胀，实为软组织胞厚，浅静脉曲张可广泛分布，但下肢外侧异常浅静脉曲张是特征性现象。通常伴有肢体增长及下肢外侧皮肤红斑的血管瘤。

5．下腔静脉阻塞综合征：可引起双侧下肢肿胀及浅静脉曲张，并有腹壁、腰背部，甚至下胸壁浅静脉曲张。多由盆腔肿瘤、妊娠等引起。

〔辨证分型要点〕

1．湿热瘀结：患肢青筋显露，局部红肿硬结，有压痛，可伴有发热等全身症状，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

2．气滞血瘀：患肢青筋迂曲，状如蚯蚓，局部有压痛或色素沉着，伴有精神郁闷，烦躁易怒，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。

3．寒湿凝滞：患肢青筋迂曲，下肢微肿，按之凹陷，朝轻暮重，畏寒喜暖，肢体沉重酸胀不适，舌质淡，苔白，脉沉涩或脉濡缓。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．湿热瘀结。

〔治法〕清热利湿，活血化瘀。

〔方药〕四妙勇安汤合二妙丸。

金银花30g 当归20g 赤芍15g 玄参30g 丹皮20g 牛膝15g 苍术15g 黄柏30g 甘草10g

〔加减〕若全身发热甚者，加石膏20g，知母15g；若热胜伤阴者，加麦冬15g，石斛20g，花粉15g；若肿痛甚者加元胡20g，米壳20g。

2．气滞血瘀。

〔治法〕活血化瘀，理气通络。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

桃仁15g 红花20g 川芎15g 当归15g 丹皮15g 香附10g 枳壳10g 元胡15g 牛膝15g 甘草10g

〔加减〕若精神郁闷，烦躁易怒者加木香15g，栀子15g，或配服逍遥丸；结块明显者加三棱15g，莪术15g。

3．寒湿凝滞。

〔治法〕温阳利湿，活血通络。

〔方药〕苓桂术甘汤加减。

茯苓30g 桂枝15g 白术20g 泽泻15g 鸡血藤30g 川芎20g 牛膝15g 甘草10g

〔加减〕结块明显者加昆布20g，三棱15g；下肢肿甚者加汉防己15g，茯苓15g。

(二)内服中成药

1．大黄虫丸，每丸重3g，每日2次，每次1～2丸。用于气滞血瘀，兼有热毒者。

2．活血丸，1丸／次，3次／日口服。

(三)外治疗法

1．涂搽法：(1)将黄拍散，青蛤散用香油调和后涂搽患处。适用于静脉曲张伴湿疹样皮炎者。(2)用黄马酊外涂患处，每日3次。适用于曲张的浅静脉发红、灼热、疼痛，表现为阳证、热证时。

2．外敷法：(1)用水调散(黄柏、煅石膏)用水调和敷在患处于则更换，适用于曲张浅静脉发红，结节，灼热，疼痛等阳证、热证时。(2)用芒硝500g敷在患处。适用于静脉曲张出现条索较硬者。(3)合并小腿溃疡局部用橡皮生肌膏外敷，日1次。

3．熏洗法：硝矾洗药趁热熏洗患处，每日2次。

4．绑腿疗法：用弹力绷带绑腿，或穿用弹力护腿均可增加血液循环回流，减轻症状。同时可以减少碰撞而引起出血或臁疮的并发。

(四)单方验方

通经活血丸：每次4．5g，每日2次，用落得打15g，煎汤送服。

二、西医疗法

(一)一般疗法(姑息疗法)

适当卧床休息，抬高患肢，避免站立过久；患肢缠绑弹力绷带或穿用弹力袜。其适应症：(1)早期轻度静脉曲张的病人；(2)年老或有重要脏器器质性病变而适宜作其他治疗者；(3)妊娠妇女。

(二)注射一加压疗法

将硬化剂注射静脉腔内，通过硬化剂刺激血管内膜，使静脉壁发生炎症反应，导致血管腔内纤维性阻塞。

1．适应症：(1)手术后残留的曲张静脉。(2)术后复发。(3)无交通支静脉瓣膜关闭不全的病人，尤其是位于膝关节以下效果更佳。(4)小腿交通支静脉瓣膜关闭不全，伴有皮肤并发症者。

2．硬化剂：最常用者为5%鱼肝油酸纳，其次为2%酚甘油；50%葡萄糖及20%氯化钠等已少用。

3．注射方法：嘱病人站立，使曲张的静脉充盈。用针头短的小号注射器刺入血管内，然后让病人平卧位，在穿刺点上下各用手指向两端压迫，使该段静脉排空，再缓慢地将硬化剂0．5～1ml于30秒钟内注射完毕。维持手指压迫1分钟后，挽用卷起的纱布压迫。继用弹力绷带自足至膝包扎。注射后，病人避免久站，但鼓励行走，数小时内每半小时行走不少于10分钟，每次注射不超过4处，弹力绷带需用6周。

4．并发症：(1)可引起荨麻疹。(2)少数形成较持久的疼痛性血栓。(3)如硬化剂漏入血管外可致皮肤坏死。(4)偶可发生深静脉血栓形成，甚至肺栓塞。(5)少数在注射后数小时出现溶血反应。

(三)手术疗法

目前常用治疗下肢静脉曲张手术方法有3种。

1．单纯性大隐静脉高位结扎术。现已不常采用。

2．大隐静脉高位结扎加剥脱术。适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者。本法为最常用的手术方法。

3．筋膜下交通静脉结扎术。适用于曲张静脉甚多且有许多机能不全的交通静脉以及术后复发者。

〔调护与预防〕

1．长久站立者，加强下肢活动，使气血运行通畅，促进静脉回流。

2．长途步行或长久站立者，应穿长统弹力袜或应用弹力绷带，防止和减少静脉曲张的发生。

3．患有静脉曲张者适当休息，抬高患肢，注意患部清洁和干燥，防止湿疹发生；避免蚊虫叮咬，搔抓，碰伤患部，以免破溃出血以及臁疮的发生。