动脉栓塞
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第624页（6317字）
动脉栓塞是指心脏或血管内的血栓(极少为空气、脂肪、羊水等)随血液循环流向远端，停滞在小于血柱直径的动脉内而产生的疾病。可发生在肢体或内脏，多以肢体动脉栓塞最常见故本节论述即是肢体动脉血栓栓塞，以患肢疼痛，感觉异常、麻痹、苍白和无脉等为临床特征，属中医“脱疽”范畴。
〔病因病理〕
血栓主要来源于风湿性心脏病二尖瓣狭窄和冠状动脉心脏病，且多伴有心房颤动的病人，另外动脉粥样硬化、动脉瘤等亦可引起血栓形成，造成动脉痉挛，栓塞部位远端组织缺血，甚至坏死，若动脉阻塞时间较长，远端静脉血流随之减少，血流缓慢，可造成深静脉血栓形成。严重时加重心脏负荷，引起血压下降，休克或左心衰竭，引起死亡。
中医认为主要是由于寒湿侵袭，脉络凝滞，气血运行不畅，阻塞不通，气血瘀滞，日久生湿化热，热胜肉腐所致。
〔诊断要点〕
1．动脉栓塞可发生任何年龄，但多见50岁以上，既往有心脏或血管病史。
2．突然发病，肢体疼痛，苍白，厥冷，感觉和运动障碍，远端动脉搏动消失。即“5P”特征。
3．病情发展，出现肢体坏疽。
4．彩色超声多谱勒检查发现，栓子阻塞远端血流中断，可确定栓子大小、形态及部位。
5．动脉造影检查有助于判定管腔阻塞情况，栓子大小、形态、部位以及栓塞平面上下侧支的显示。
〔鉴别诊断〕
1．急性动脉血栓形成：(1)急性动脉血栓形成常发生在动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉瘤等基础上。(2)起病不如动脉栓塞急骤，肢体苍白，发冷界限不甚清楚。(3)既往有慢性动脉缺血的改变，如间歇性跛行，皮肤枯糙，趾甲增厚，汗毛脱落等。(4)X线平片显示血管壁钙化及骨质疏松。(5)动脉造影可见广泛粥样硬化动脉壁不光滑，不规则扭曲、狭窄或节段性闭塞，周围有较多侧支循环。
2．急性髂股静脉血栓形成(股青肿)：严重股青肿由于肢体极度肿胀对动脉的压迫引起动脉强烈的痉挛而出现疼痛剧烈，足背动脉搏动消失，但股青肿的主要特征为肢体的肿胀，浅静脉扩张，皮色青紫，皮温正常或略升高等，能与动脉栓塞区别开来。
〔辨证分型要点〕
1．寒湿凝络：患肢剧痛、麻木，喜暖怕凉，皮色苍白，足趺阳脉搏动减弱或消失，舌淡，苔薄白或白腻，脉沉细而迟。
2．血瘀脉络：患肢剧痛、麻木、触之冰凉，皮色紫暗或有瘀斑，汗毛脱落，趾甲增厚，趺阳脉搏动消失，舌质淡红或紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。
3．湿热阻络：患肢剧痛、麻木、肿胀、局部溃烂，有分泌物，呈湿性坏疽，伴有纳呆食少，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
4．热毒浸络：患肢剧痛、红肿、焮热，肢体坏疽，脓多味臭，肉枯筋萎，伴有发热，烦躁，心悸，口渴喜饮，便秘溲赤，舌质红降，苔黄腻，脉弦数或洪数。
5．气血两虚：久病体衰，患肢剧痛，麻木，肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，疮口经久不愈，肉芽色淡不鲜，伴面容憔悴，萎黄消瘦，心悸气短，畏寒自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．寒湿凝络。
〔治法〕温阳通脉，祛寒化湿。
〔方药〕阳和汤加减。
熟地15g 肉桂10g 姜炭10g 白芥子10g 鹿角胶10g 麻黄7．5g 赤芍15g 桃仁10g 牛膝20g 甘草10g
〔加减〕病变在上肢，加桂枝10g；疼痛较重者，加白芍15g，龙骨10g，牡蛎10g。
2．血瘀脉络。
〔治法〕活血化瘀，通络止痛。
〔方药〕桃红四物汤加减。
桃仁15g 红花15g 川芎10g 白芍10g 当归10g 生地15g 地龙20g 牛膝20g 丹参15g 土鳖虫10g 枳壳15g 甘草10g
〔加减〕痛甚者，加乳香10g，没药10g；挟湿者，加苍术10g，黄柏10g。
3．湿热阻络。
〔治法〕清热利湿，活血通络。
〔方药〕四妙丸加减。
苍术20g 黄柏20g 薏米2g 牛膝2g 泽泻15g 苦参10g 丹参15g 桃仁15g 红花15g 地龙10g 甲珠10g 甘草10g
〔加减〕若饮食减少，加茯苓15g，白术10g；疼痛甚者，加龙骨15g，牡蛎15g，延胡索10g。
4．热毒浸络。
〔治法〕清热解毒，通络止痛。
〔方药〕四妙勇安汤加减。
金银花20g 玄参15g 当归10g 蒲公英20g 地丁20g 生地15g 牛膝20g 丹皮15g 赤芍10g 地龙15g 水蛭5g 蜈蚣2条 甘草10g
〔加减〕痛甚者，加米壳50g；发热、烦躁、心悸，加服牛黄清心丸或紫雪丹。
5．气血两虚。
〔治法〕补养气血。
〔方药〕十全大补汤加减。
党参20g 白术15g 茯苓15g 当归10g 川芎10g 熟地10g 白芍10g 黄芪20g 肉桂10g 丹参20g 红花10g 甘草10g
〔加减〕若疮面渗出较多，加苍术10g，黄柏10g；心悸气短者，加黄芪40g。
(二)内服中成药
1．通塞脉片，10片／次，3次／日，口服。
2．活血丸，1丸／次，3次／日，口服。
3．毛冬青片，5片／次，3次／日，口服。
(三)外治疗法
1．外敷法：(1)寒湿凝络，血瘀脉络型，患处可敷冲和膏或回阳玉龙膏，日1次。(2)患处明显红肿者，可用水调散(黄柏、煅石膏)温开水调外敷，干则更换。亦可选用金黄如意散外敷，日1次。(3)湿热阻络，热毒浸络型，疮面腐肉不脱者将九一丹撒于疮面，外敷一效膏或红油膏，日1次，如疮面伴有绿脓杆菌者，将七三丹撒于疮面、外敷红油膏日1次；若疮面胬肉不消者，将平胬丹撒于疮面，外敷一效膏，日1次；若疮面胬肉已脱，脓汁将尽，肉芽生长缓慢者，将生肌散撒于疮面，外敷一效膏或生肌白玉膏，日1次。
2．熏洗法：适于寒湿凝结，血瘀脉络型。(1)将熏洗冲剂药物温水浸泡，患肢熏洗，30分钟／次，2次／日。(2)采用中药负压熏洗治疗仪，将脉痹舒Ⅰ号(适于寒湿凝络型)或脉痹舒Ⅱ号(适于血瘀脉络型)，放入中药负压熏洗仪中，温度调至30～50℃将患肢放入其中，熏洗，30分钟／次，2次／日。(3)当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙15g，水煎待温熏洗，日2次，30分钟／次。
3．穴位贴敷法：
将附子、干姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴，1次／日。适用于寒湿凝滞型，对附子过敏而发生皮疹时停用。
4．按摩法：
用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿等，20分钟／次，2次／日，适用于各证型。
(四)注射疗法
1．脉络宁注射液：用5%葡萄糖注射液500ml加入脉络宁注射液20～40ml，静点，1次／日，2周为一疗程。
2．丹参注射液：5%葡萄糖注射液500ml加入丹参注射液20ml静点，1次／日，2周为一疗程。
(五)针灸疗法
应用此方法需技术熟练，取穴准确，严禁在缺血区内针刺，否则可引起局部溃疡，继发感染，加重病情。
1．体针：上肢取合谷、内关、曲池，下肢取足三里、血海、解溪、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴，昆仑、太溪、委中为配穴。手法：强刺激，留针10～15分钟。
2．耳针：取交感、皮质下、趾、跟等穴，手法：强刺激，捻转持续0．5～1分钟。
(六)单方验方
不论未溃已溃，用赤小豆60g，红枣5枚，红糖适量煎水代茶，每日1次。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1．室温保持25℃左右，患肢放在低于心脏平面的位置。
2．忌用热敷或冷敷，以免加重局部缺氧而产生肢体坏死。
(二)药物治疗
1．口服药物(血管扩张剂)：(1)妥拉苏林25～50mg／次，3次／日。(2)罂粟碱30mg／次，3次／日。(3)烟酸50mg／次，3次／日。
2．注射药物：(1)低分子右旋糖酐：每次500ml／次，1～2次／日(2)克栓酶：克栓酶5μ加入生理盐水100ml，首次克栓酶倍量，隔日1次静点。应用该药时检测血纤维蛋白原变化，治疗期间合并出血倾向的疾病或一旦出现出血或可疑出血时，应中止给药。
3．溶栓疗法：应用纤溶酶原激活剂，可溶解新鲜血栓，对发病3日以内药效较好，其与抗凝药肝素合用效果更理想。尿激酶：采用突击、大量、短程和持续给药方法，即首次负荷量为2500～4000μ／kg30分钟内静点，以后同样剂量／小时持续12～24小时或48～72小时，或更长一点时间。治疗期间监测纤维蛋白原，不宜低于1g／L。停用后多应用抗凝疗法，持续3～6个月。若出现出血时可静点止血芳酸400mg，严重时静点纤维蛋白原1～1．5g。
4．抗凝疗法：急性期全身肝素化3～5天，在停用肝素前两天开始服用华法令，连用3个月。(1)肝素：剂量：1mg／kg体重／4小时，(125单位=1mg)，用法：将肝素200～300mg溶于5%葡萄糖注射液1000ml内静脉滴注24小时。应用肝素治疗期间监测凝血时间，使其保持在20分钟左右。若并发出血时，可静脉注射鱼精蛋白1～1．5mg，或对抗肝素1mg等拮抗剂。(2)华法令：第1日20～30mg口服，第2日10mg，第3日后维持量1～15mg，口服，治疗期间监测凝血酶原时间，使其保持在24秒左右。并发出血时静注维生素K120mg等拮抗剂。
(三)对症治疗
1．止痛：(1)强痛定片30～90mg，口服。(2)强痛定注射液100mg，肌注。(3)杜冷丁注射液50～100mg肌注。
2．防治感染：肢体出现坏疽者，应根据疮面分泌物细菌培养及药敏试验结果选用有效的抗生素肌注或静点。
3．支持疗法：体弱或因剧痛影响饮食及睡眠者，应采取支持疗法，静点维生素、离子等，及时纠正水和电解质紊乱。
(四)手术疗法
1．取栓手术适应症：凡主干动脉栓塞而无手术禁忌者，均应手术治疗。手术取栓以发病后6～8小时内施行疗效最佳，随时间延长，手术疗效减低。
2．取栓手术禁忌症：(1)全身状态差，或合并其他疾病处于濒死状态，不能忍耐手术者。(2)小动脉栓塞如上肢尺或桡动脉其远端动脉栓塞，下肢腓胫干远端动脉栓塞，通常有较好的侧支维持供血，不影响肢体存活。(3)肢体出现明显坏死，手术无法挽救肢体。
3．手术方式：(1)Fogarty球囊导管取栓术；(2)动脉切开取栓术。以上两种术式术后除观察肢体活动外，还应注意肾功能及水、电解质的平衡。术后用肝素3～5天，继服华法林约2周。(3)若肢体出现明显坏死组织，为防止毒素吸收引发毒血症，应根据坏死部位，选择不同平面行截肢术。
〔调护与预防〕
1．嘱病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。
2．嘱病人忌辛辣刺激之品，多进高蛋白饮食。
3．若病人烦躁不安，可给予安定口服或肌注，防止坠床。