母体的变化

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《临床护理全书妇科·产科分册》第82页（6052字）

因胎儿生长发育的需要，母体各系统发生一系列适应性生理变化，对这些变化的了解，有助于作好孕期保健工作，也有助于正确处理分娩及产褥过程。

①生殖系统及乳房

A．子宫

大小：宫体明显增大，变软，妊娠早期呈球形；孕12周后，子宫可超出盆腔，在耻骨联合上可触及。妊娠晚期的子宫80%呈不同程度的右旋(因左侧有乙状结肠)。子宫大小由未孕时的7cm×5cm×3cm至足月妊娠时的35cm×22cm×25cm。

容积：由未孕时的约5ml至足月妊娠时能容纳胎儿、胎盘、羊水，达5000ml，增加约1000倍。

重量：由未孕时50g至足月妊娠时的1000～1200g。这主要是肌壁尤其是肌细胞发生很大变化的缘故。

肌细胞：妊娠前半期肌壁逐渐增厚，至妊娠中期可达2～3cm，但至孕足月时，肌壁厚度仅为0．5～1cm。孕早期，肌细胞增生。孕中期，肌细胞主要是肥大。孕晚期，肌细胞则主要是伸长，每个肌细胞比非孕时宽度约增2～7倍，长度约增10～12倍。

子宫各部的增长速度不一致，宫底部增长最快。各部分的肌纤维含量也相差悬殊，以体部最多，子宫下段次之，宫颈最少，这是适应分娩期子宫收缩力由宫底部向下递减以完成分娩的一个重要条件。

子宫动脉：非孕时屈曲，妊娠后随子宫的增大而变直，以适应胎盘血流灌注量增加的需要。足月胎盘血流量每分钟约500ml，但子宫收缩时血流量减少。

宫缩：孕12～14周起，出现不规则的无痛性收缩，可由腹部触知，孕妇也可有感觉。这是妊娠期子宫肌肉的正常活动，其强度与频度随妊娠时间的增长而逐渐增大，称为希克斯氏征(Braxton Hicks sign)。

子宫峡部：位于宫底与宫颈交界处，非孕期仅长1cm，妊娠后随子宫的增大而变长，至孕12周约增长3倍。孕16周时羊膜囊充满宫腔，峡部扩展成宫腔一部分，逐渐变长形成子宫下段，分娩前可长达7～10cm。

子宫颈部：自孕早期即出现充血、组织水肿、淋巴管扩张，故外观肥大、着色、变软。宫颈内膜腺体肥大，宫颈粘液分泌量增加，在颈管内形成“粘液塞”，有保护宫腔免受感染的作用。

B．阴道

伸展性：因粘膜增厚、皱襞增多、结缔组织变软、平滑肌细胞肥大，故阴道变软，伸展性增强。

pH值：因充血、粘膜着色、阴道上皮细胞糖原含量增加，阴道分泌物增多，乳酸含量上升，致阴道分泌物的pH值降低，不利于致病菌生长，故有助于防止感染。

C．输卵管：妊娠期增长，但肌层无明显增厚。内膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时浆膜也可见蜕膜反应。

D．卵巢：卵巢增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，无活动中卵泡。黄体自孕10周后开始萎缩。卵巢表面常可见蜕膜斑，呈现小而形状不规则的红色区。

E．乳房：孕早期开始增大，充血明显，孕妇感觉乳房发胀或刺痛，浅静脉明显可见。乳头增大变黑，易勃起。乳晕着色，皮脂腺肥大或散在性小隆起，称为蒙氏结节(Montgomerys’tubercles)。这些变化被认为是早期妊娠的体征。

孕中期后和近产期，挤压乳房可得数滴稀薄黄色液体，称为初乳。真正的乳汁分泌则在分娩之后。

②心血管系统

A．心脏：由于膈肌上升，心脏向左、向上移位并向前旋转而贴近胸壁，故心尖部左移，心浊音界稍扩大。心脏容量从孕早期到末期约增加10%，心率增加10～15次／分以适应妊娠的需要。因血流量增加，速度加快及心脏移位，致使大血管轻度扭曲，因而在许多孕妇的心尖部、肺动脉区可听到柔和的吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心电图可出现轴左偏。

B．心排出量：孕早期心排出量即开始增加，至孕20周约增加25～30%，直至分娩。分娩期特别是第二产程，心排出量显着增加。

C．血压：正常妊娠时收缩压无明显变化，但因周围阻力降低，舒张压轻度下降，脉压稍增高，这是因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路的结果。一般在妊娠中期血压偏低，妊娠末期恢复正常。

D．静脉压：上肢静脉压无变化，但下肢静脉压无论仰卧位、坐位或站立都明显增加，可由1．3kPa(10mmHg)增加到2．6～3．9kPa(20～30mmHg)。这是由于盆腔回流到下腔静脉的血量增加，同时增大的子宫又压迫下腔静脉使血液回流受阻的结果。侧卧位可解除压迫，使股静脉压下降，改善静脉回流。

由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易出现下肢、外阴的静脉曲张和发生痔。有些孕妇长时间平卧可引起回心血量减少，．心排出量降低，血压下降，出现仰卧位低血压综合征，临床不应忽视。

③血液

A．血容量：从孕早期血容量即开始增加，孕中期增加最快，至孕32～34周达高峰，平均约增加1500m1，维持此水平直至分娩。

红细胞生成素增加，铁的供应充足时，红细胞中度增生。但因血浆相对增加更多，故仍出现血液稀释。因此，正常妊娠时血红蛋白及红细胞压积有所下降。

B．血液成分

红细胞：骨髓中红细胞中度增生，网织细胞中度增生，但因血液稀释，故血红蛋白比值降低。孕妇储备铁一般仅500mg或更少，机体为了适应红细胞增生、胎儿成长及孕妇本身各脏器生理变化的需要，使孕妇更易处于缺铁状态，因此对每一孕妇尤其是妊娠晚期者，必须补充铁才能防止血红蛋白下降。

白细胞：略有增加，一般是7000～10000／u1，有时可达15000／ul，主要是中性多核白细胞增加。

凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，血浆纤维蛋白原比非孕期约增加50%，孕末期可达4～6g／L。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均增加。因子Ⅱ增加较少，因子Ⅵ、Ⅶ减少。血小板就其数量、形态、功能来说无明显改变。妊娠晚期凝血酶原时间及部分凝血活酶时间只轻度缩短，凝血时间无明显变化。母体内纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，说明纤溶活性降低，但分娩后纤溶活性逐渐增强。

血浆蛋白从孕早期即下降(主要是白蛋白的减少)，至孕中期约为60～65g／L，以后维持此水平至分娩。此变化可降低血浆胶体膨胀压，故血流速度加快。

血浆脂质也逐渐增高，尤以妊娠后半期增高明显。

④泌尿系统：肾血流量(renal plasma flow，RPF)及肾小球滤过率(glomeruler filtration rate，GFR)在孕早期均有增加，整个孕期维持高水平。GFR至妊娠中期可增50%，RPF增加不如GFR明显。体位对二者的影响非常重要，患者站立时二者都下降，故孕妇尿量一般是夜尿量多于日尿量。

GFR增加而肾小管再吸收能力不增强，故孕妇饭后尿中常可查出葡萄糖。同样原因，尿素、肌酐、尿酸排泄量也增加，而这些物质的血中浓度常低于非孕妇。

此外，因雌、孕激素的影响使泌尿系统肌张力降低，自孕中期即可见肾盂及输尿管呈轻度扩张，输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢，且右输尿管受右旋子宫的压迫，右卵巢血管又在骨盆入口处跨过右输尿管，因此孕期易发生肾盂肾炎，而尤以右侧为甚。

⑤呼吸系统：自孕早期开始，肋膈角增宽，肋骨向外扩展，胸廓横径加宽、周径加大，膈肌上升，故呼吸时膈肌活动度增大，孕中期孕妇耗氧量上升10～20%，肺通气量增加40%。因此，孕妇有过度通气现象，母体动脉血内氧分压增高达13．65kPa(105mmHg)、二氧化碳分压降至4．16kPa(32mmHg)，这既有利于供孕妇自身及胎儿所需氧气，又利于通过胎盘排出胎儿血内的二氧化碳。妊娠后期随着子宫的增大和膈肌活动幅度减小，孕妇呼吸以胸式为主，气体交换保持不变。呼吸次数一般变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。

总结妊娠期肺功能的变化是：

A．每分钟通气量增加42%，主要是潮气量增加。

B．潮气量增加39%。

C．肺活量稍增加，但不明显。

D．残气量减少20%。

E．肺泡换气量增加约65%，肺泡扩散能力无变化。

F．上呼吸道粘膜充血、水肿，易感染。

⑥消化系统：妊娠期胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，故胃内容物可回流至食管引起“烧心”感。胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶减少，故易恶心。大肠蠕动减低，故易腹胀及便秘。

肝功能无明显变化，但肝与胆囊有轻度胆汁淤积，易发生胆石症。

因雌激素作用，牙龈肥厚，易引起牙龈炎及牙龈出血。

⑦内分泌系统

A．垂体(前叶增大，后叶体积无变化)

促性腺激素：孕早期因妊娠黄体，继而又因胎盘分泌的大量雌、孕激素对丘脑下部及垂体的负反馈作用，抑制促性腺激素的分泌。因此，孕期卵巢无卵泡发育成熟，也无排卵。

生乳激素：雌激素自孕7周开始增加，分娩前达最高峰，为100～200ug／ml，约为非孕期的10～20倍，与其他激素协同促进乳腺发育，为分泌乳汁作准备。如分娩后不哺乳，则生乳激素于3周内降至正常水平，而乳汁分泌水平下降较慢，约在产后80～100天或更长时间降至正常水平。

催产素：催产素来自垂体后叶。随妊娠进展子宫对催产素的敏感性增加。雌激素可增强子宫对催产素的敏感性。催产素的释放由神经反射引起，破膜后先露部分直接压迫宫颈或于子宫下段放置水囊，均可反射性地引起子宫收缩。

B．肾上腺皮质

皮质醇：它是理糖激素的主要成分。妊娠期雌激素的增加引起皮质甾体结合球蛋白即皮质间素的上升，结果循环中皮质醇大量增加，但游离皮质醇仅稍有增加。

醛固酮：它是主要理盐激素，具有保钠排钾作用。孕期因肾素——血管紧张素系统活跃，醛固酮的分泌在孕15周时已有增加，以后，如因限制盐摄入或体内缺钠时则醛固酮分泌增加；反之，如钠过多则其分泌减少。其作用机制与非孕期相同，但分泌基线比孕期高。

C．甲状腺：它因腺组织增生和血运丰富而增大。由于雌激素的影响，甲状腺素结合球蛋白增加，循环中甲状腺素增加，但游离甲状腺素无明显增多，故孕妇一般无甲亢表现。孕妇及胎儿体内促甲状腺激素均不能透过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。但抗甲状腺药物可透过胎盘，故使用应慎重。

⑧一般生理变化

A．体重增加：个体差异较大，包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳腺、母体血容量等，平均约增2．5kg。

B．水平衡：孕期机体水分平均约增6．8升而不显水肿，但孕晚期细胞外液可增加1～2升。

C．糖代谢：血循环中胰岛素增加，但注射胰岛素后降血糖的效果不如非孕期，提示在靶细胞水平有对抗胰岛素的作用，或因胎盘产生的胰岛素酶破坏胰岛素，故孕期胰岛素需要量增加。

D．矿物质代谢：铁是血红蛋白、细胞色素酶类及多种氧化酶的组成成分，同血液中氧的运输和细胞内氧化过程关系密切。妊娠期因储存铁供不应求，如不补充外源铁，则母体血清铁下降，易发生贫血。

孕期胎儿骨骼及胎盘的形成需要较多的钙，孕末期胎儿体内约含钙25g、磷14g，绝大部分是妊娠最后两个月贮存的，所以在妊娠后期应补充钙及维生素D以提高血钙水平。

E．皮肤：因垂体前叶分泌的促黑素细胞激素增加，腹白线、面部、乳头、乳晕部位出现色素沉着。

随着妊娠子宫的增大，孕妇腹部皮肤的弹力纤维可能因膨胀伸展而断裂，呈多数紫色或淡红色裂纹称妊娠纹，多见于初产妇。旧妊娠纹呈白色，多见于经产妇。

F．骨骼系统：因骨盆关节及椎间关节松弛，孕妇可感觉骶部及肢体疼痛不适。