麻醉合理用药
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《新编麻醉药物实用手册》第40页（5556字）
麻醉合理用药必须按照病人的个体特性、最佳药物的剂型、剂量的选择、给药途径，以及影响药物作用的各种因素(包括手术部位和方式，麻醉技术和设备条件)等，综合考虑，合理应用，充分发挥各药的优点，克服缺点，确保麻醉经过平稳，增加安全性。
一、病人个体特性
(一)年龄
在麻醉合理用药中年龄是个重要的因素。不同的年龄组，其身体各种功能及药代动力学、药效学有显着差异。
1．小儿 小儿用药时通常参考其体重或体表面积。详见第九章之二。
2．老年 由于老年人身体组织(体液、肌肉、脂肪、血浆蛋白等)、心输出量和肝、肾等器官血流量的改变，使药物的转运和转化具有一定的特点。老年人的脂溶性药物分布容积增加，水溶性药物分布容积减少，肝微粒体酶活性降低，药物同血浆蛋白的结合随增龄而降低，药物半衰期同年龄呈正相关；肾血流减少，肾小球滤过率降低，就必然限制药物的清除。加之内环境稳定机能障碍，常易导致相同剂量的药物在老年人体内效应增强，作用延长，甚或发生不良反应。老年人用药量应比一般人小，不超过后者的3／4。详见第十章。
(二)性别
临床麻醉用药中的性别因素对药物的反应也有较大影响。对某些麻醉药的耐受性，妇女一般较差，其用药量宜从较小剂量开始。同时妇女用药也应考虑到药物对生殖器官、内分泌功能的影响，孕妇还应考虑到药物对胎儿的不利影响(如对呼吸、循环乃至发育的抑制及致畸等)。
(三)精神因素和习惯性
病人的精神状态和情绪无疑对麻醉用药及其效果会产生一定影响，围手术期(或围麻醉期)要针对其精神状态选用相应的药物(如镇静药、安慰剂)。病人的生活习惯，包括烟、酒嗜好，以及长期应用麻醉性镇痛药等，容易使其对一些药物产生习惯性、成瘾性或耐药性，也就影响了麻醉用药的药效。麻醉用药前一定要询问病人用药史和生活习惯，以便麻醉时选择合适的麻醉药，并要妥善掌握用药剂量。并注意发挥机体抗病能力，采取必要的心理治疗和支持疗法，发挥病人的内在抗病潜力。
(四)个体差异
麻醉用药一定要考虑到个体因素。有的病人用药后可能出现高效性反应(或超敏反应，指常量乃至较小剂量即可产生较强的药效或毒性反应)、耐受性、异质性(与遗传缺陷或变异有关)及变态性反应(属抗原抗体反应)等。尽管这些反应少见，但由于用药前难估计，导致预后不良。用药前要注意病人的用药史、过敏史，对预防麻醉意外或提高麻醉效果有益。
二、熟悉和掌握药物间的药理特性
(一)药物相互作用的类型
药物相互作用有以下几种。
1．拮抗作用 1+1=0，即两药合用后，后者的药效降低或消失。如纳洛酮与吗啡合用时，吗啡的药效消失。临床实践中，当吗啡、哌替啶或芬太尼等引起呼吸抑制、嗜睡和长时间镇痛时，可立即给予纳洛酮拮抗。
2．协同作用 又称增效作用，1+1＞2。即合用后作用大于两药各自作用的总和。神经安定药氟哌利多可使芬太尼的镇痛效应显着增强，明显延长其持续时间。
3．相加作用 1+1=2，是指两药合用时其作用效应等于两药的总和。氟烷与氧化亚氮同时吸入时作用相加，可减低氟烷吸入浓度，且使麻醉达到较深的状态。有肌松作用的链霉素、新霉素、卡那霉素或多粘菌素B等抗生素应用后，未使用肌松药就可发生呼吸暂停。若在全麻时用肌松药的同时再用上述抗生素，就可能使呼吸抑制延长，应引起注意。
4．促敏作用 1+1≥2。两药合用，一药可使另一药的敏感性增强。氟烷使心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺或多巴胺等药的敏感性增强，而致心律失常。
(二)药理特性
麻醉药理特性包括药剂学、药代动力学和药效学。
1．药剂学 两药相混可因理化性质不同，在配制过程中(尚未进入体内)就产生不相容，出现混浊、沉淀、变色或产生第3种物质，使两药的作用减弱、失效，甚至发生中毒。用药原则上不能相混。主要是药物的pKa和溶液的pH因素。呈强碱性的硫喷妥钠与氯胺酮、利多卡因、普鲁卡因、泮库溴铵、哌替啶、吗啡、麻黄碱、苯海拉明、吩噻嗪类或琥珀胆碱等酸性药物相混，迅速水解、沉淀而失效。药物分子间的凝聚(如高张溶液加入血中易使后者凝集)、药物(如胰岛素)被容器(玻璃或塑料)作用等。若输血［如枸橼酸葡萄糖(ACD)血］时加入钙剂，则生成难解离的络合物凝块。
2．药代动力学 用药途径为口服、静注或输注、皮下、肌肉或呼吸道等。麻醉给药途径视麻醉方法选择而定。麻醉临床上也不乏有意用一药物来改变另一药物的吸收。将一定浓度的肾上腺素加入局麻药中，以延迟后者吸收。在氟烷或恩氟烷吸入麻醉时，吸入一定浓度氧化亚氮有助于加快前者的吸收，从而降低MAC(第二气体效应)。大多数药物与血浆蛋白结合后，暂时失去药理活性，只有非结合的游离型药物才有药理作用。化学结构相似的药物，相互竞争与血浆蛋白结合的部位，一药可从结合部位将另一药置换出来，使之更多地以游离状态存在而增强其效应。琥珀胆碱、酯类局麻药、苯磺阿曲库胺等竞争胆碱酯酶，后两者均能延长琥珀胆碱的肌松作用。强效的抗胆碱酯酶药新斯的明或有机磷酸盐，可使琥珀胆碱的肌松作用延长数小时。药物作用主要是在肝微粒体细胞色素P450的参与下进行。巴比妥类、吸入全麻药、镇痛药等能激发细胞色素P450的活性(称酶诱导药)。肾脏排泄是药物消除的最重要途径和形式之一。药物可影响肾小管的分泌和再吸收。尿液酸化可增加弱碱性药物的离子化，使再吸收减慢而易被排泄；可通过增加弱酸性药物离子化，使再吸收减慢，而易被排泄。故临床上常以调节尿液pH来改变某些药物的排泄速度，来达到调整药物转运或治疗药物中毒的目的，碳酸氢钠使尿液碱化，可促进巴比妥类的排泄。挥发性或气体麻醉药绝大部分由肺脏呼出，如吸入低浓度CO2时，则可加速麻醉诱导或苏醒。
3．药效学 局麻药与非去极化肌松药竞争神经肌肉接头，筒箭毒碱与乙酰胆碱竞争接头处受体。新斯的明对筒箭毒碱肌松作用的逆转，东莨菪碱对M－胆碱能受体的阻滞，某些抗生素与肌松药的协同作用，低钾血症、高镁血症等可强化或延长肌松药的作用等，均是药物在有关局部竞争受体作用。受体兴奋药(激动药)和受体阻滞药(拮抗药)，及麻醉中用某一药对另一药的拮抗(如用毒扁豆碱、烯丙吗啡或纳洛酮等逆转麻醉作用)，均是药物在受体部位相互作用的运用。
(三)药物的相互作用
不少病人术前已较长时间使用多种药物治疗。或术前准备用药与麻醉用药间相互作用很复杂，必须熟悉重要药物的相互作用，以扬长避短，提高麻醉的安全性和可靠性。
1．局麻药与肾上腺素 局麻药加入少量肾上腺素后，血管收缩，可减慢其吸收，降低其毒性，延长局麻药作用时间或使之不易发生快速耐药性。在普鲁卡因、氯普鲁卡因、利多卡因和丁卡因较明显；丁哌卡因、甲哌卡因和丙胺卡因与组织的亲和力较大，扩血管作用不明显，加肾上腺素的临床意义不大，相反，可使其作用显效时间延长，局麻作用不完全。
2．吸入全麻药与肾上腺素 肾上腺素有增加心律失常的可能性。同时静注利多卡因1－2mg·kg－1或输注5%葡萄糖100ml+利多卡因100mg可预防或治疗室性心律失常，尤其是室性早搏或心室纤颤。
3．影响肌松药作用 吸入全麻药不同程度地增强非去极化肌松药的肌松作用，醚类则更明显，其强度递减顺序为异氟烷、氟烷、恩氟烷。异氟烷增强去极化肌松药作用。低钾血症增强非去极化类，减弱去极化类肌松药的作用。曾有报道子痫病人用硫酸镁后，因镁离子与肌松药的协同作用而致呼吸暂停。治疗急性躁狂型精神病的碳酸锂(Li2CO3)，疗效较好，但锂离子(Li+)能明显延长两类肌松药的肌松作用，为安全起见，术前或电休克治疗前12h应停药。局麻药、抗心律失常药、抗癫痫药、β－受体阻滞药、钙内流阻滞药等能抑制肌膜兴奋性的药；利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、丁哌卡因、普鲁卡因、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎尼丁、奎宁、曲咪芬等，均能增强神经肌肉阻滞作用。曾有用奎尼丁或利多卡因治疗室性心律失常，与肌松药合用后引起呼吸抑制或暂停的报道。环磷酰胺、塞替哌使血清胆碱酯酶活性或含量降低，并延长琥珀胆碱呼吸抑制时间，应引起注意。
4．抗凝药与麻醉用药 应用肝素的主要危险在于自发性出血倾向。在气管插管、椎管内麻醉时，有可能引起局部出血或血肿。双嘧达莫(潘生丁)有抗血小板凝集作用，可防止血栓形成，故应避免与肝素并用。氯丙嗪、奎尼丁等可增强双香豆素抗凝血效应、巴比妥类酶诱导作用，加速双香豆素代谢，降低其抗凝血作用；双香豆素与苯妥英钠共同竞争与血浆蛋白的结合，使本身游离度增加，而增强其作用。
5．激素与麻醉用药 术前长时间应用糖皮质激素的病人，术中易出现与失血量不相称的低血压、呼吸抑制和苏醒延迟等应激反应。因血浆中含有一定浓度的外源性皮质激素，对脑垂体和下丘脑产生反馈性抑制(负反馈)，促肾上腺皮质激素(ACrH)分泌受抑，以致肾上腺皮质渐趋萎缩，分泌激素的功能减退。一旦遇到手术、麻醉等刺激，容易发生急性肾上腺皮质功能不全的征象。为避免此现象发生，凡术前3－6个月应用过皮质激素(5d以上)者，术前1－2d、术前2h和术中均应补充糖皮质激素。巴比妥类(如苯巴比妥)不仅有抑制ACTH释放的效应，而且由于其酶诱导作用而加速糖皮质激素灭活，降低其疗效。故对上述病人苯巴比妥不宜作为麻醉前用药，代之以地西泮等。糖皮质激素与升压药并用，增强血管壁对后者的反应性。常作为感染中毒性休克、过敏性休克的治疗措施之一。糖皮质激素排钾效应可导致低钾血症，无疑对肌松药作用和强心苷毒性均有增强作用。甲状腺激素增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，特别在麻醉、手术、缺氧和CO2蓄积情况下，易诱发心律失常或心血管其他意外反应。故术前宜停药，选用对心肌刺激轻微的麻醉药物和管理方法。肺结核大咯血、食管及胃底静脉曲张破裂出血等，均应用垂体后叶素止血。后者可致冠状血管收缩、痉挛，使冠状血流减少，造成急性心肌缺血和心绞痛发作。凡大剂量或反复应用加压素的病例，应选择不抑制心肌的药物，以免在心肌缺血的基础上再加重其抑制。麻醉诱导时需用心电监测，病情允许时，应于麻醉前1d停药，至少也应在用垂体后叶素8h后施行麻醉。氟烷、吗啡、硫喷妥钠等对缩宫素的子宫收缩效应有拮抗作用，尽量避免并用。
三、选择最佳药物
主要根据麻醉方法选择原则，对几种药物进行比较，筛选出最佳药物。
四、药物剂量和浓度的选择
药物的药理效应在一定限度内与其剂量有着依赖关系，即剂量越大或浓度越高，麻醉性能越强。但是，当剂量或浓度超过一定限度时，则又会发生相反效应，麻醉和治疗作用转变为毒性作用。临床麻醉中，既要发挥麻醉药的有效作用，又不给病人生理功能造成紊乱，避免发生意外，就应根据病人对药物的反应及麻醉效果，采用最低有效剂量或最低有效浓度，维持适中范围的麻醉。
五、联合用药
临床麻醉中将几种麻醉药联合使用，利用药物之间的相加或协同作用，使较小剂量的麻醉药发挥较大的麻醉效应，而减轻甚至避免药物对人体的不良影响。这种联合用药在临床麻醉上也称复合麻醉。这是目前麻醉方法的一种趋势。利用药物的相互作用，固然可望在联合用药或复合麻醉中达到预期的目的，但由于药物与药物间，或药物与机体间相互作用的结果，有时不仅不能达到应有效果，反而会导致意外的不良反应，以致危及病人的生命安全。复合麻醉时，在增强药物作用的同时，必须注意是否会有药物毒性的增强；在减少药物不良反应的同时，是否也会降低药物的麻醉强度。复合麻醉的原则是在熟悉有关药物药理特性和药物间的相互影响的基础上，本着用药宁少毋滥，以策安全，确保麻醉中机体生理功能的稳定。