麻醉与变态反应

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《新编麻醉药物实用手册》第44页（4680字）

一、概念

(一)变态反应

机体受微生物感染或接触抗原(包括半抗原)后，呈现反应性增高状态(致敏)，若同样的微生物或抗原再次进入机体(或原有抗原仍留在机体内)，即可与致敏机体内所形成的特异抗体或致敏淋巴细胞发生反应，导致组织损伤，这种由相同抗原进入引起致敏机体组织损伤的反应称为变态反应(allergy)，也称超敏反应(hypersensitivity)。

(二)过敏原

引起变态反应的抗原物质称为过敏原或变应原。抗原具有两个基本性质，一是免疫原性(immunogenicity)，即抗原刺激免疫系统，产生细胞或体液免疫反应的能力；二是反应原性(reactogenicity)，即能与所产生的免疫反应物质(抗体或致敏淋巴细胞)发生特异性结合，出现反应的能力。凡具有此两种性质的抗原物质为完全抗原。大多数蛋白质与个别大分子的多糖是完全抗原。如仅有反应原性而缺乏免疫原性的物质称为不完全抗原或称半抗原。绝大多数多糖，所有类脂及一些简单的化学物质如青霉素、磺胺、麻醉药或其代谢产物皆属半抗原。

二、麻醉期间变态反应的机理与分型

1963年Gell等根据抗原、抗体、补体或细胞参与与否和反应方式将变态反应分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ型，有人提出Ⅱ和Ⅲ型，未获公认。Stoeling则根据麻醉中变态反应的发生机理分为4型。

(一)过敏反应

属Ⅰ型变态反应，也称反应素型或速发型，是临床上最常见的变态反应。主要是在变应原刺激下产生以IgE为主的对应抗体。IgE对分布在呼吸道和消化道粘膜、皮下疏松结缔组织和血管周围组织中的肥大细胞，以及血液中的嗜碱性细胞有特殊的亲嗜性，与上述细胞表面的受体结合，成为致敏细胞，使机体处于致敏状态，可维持半年至数年。当机体再次接触相同变应原时，变应原插入两个已与细胞结合的IgE抗体之间，使这两个IgE分子交联(cross linking)，引起细胞膜构型改变及钙离子流入，使细胞内颗粒脱出。后者释放出组胺、慢反应物质(SRS－A)、缓激肽、前列腺素等活性介质和嗜酸性细胞趋化因子。这些介质的药理效应决定变态反应的临床表现。

过敏反应最常见的变应原是药物、食物及昆虫刺伤。此型的特点是发生快、消失快，反应过程一般不破坏组织细胞，有明显的个体差异。如青霉素过敏性休克、血清过敏症、支气管哮喘、过敏性鼻炎和胃肠炎等。

(二)Ⅱ型变态反应

又称溶细胞或细胞毒性型。其变应原多为药物半抗原和血型物质，有时也见于某些病毒及某些细胞成分。是IgG和IgM抗体与靶细胞上的抗原相结合，或与细胞表面所吸附的抗原或半抗原相结合，或抗原与抗体结合后吸附于细胞表面，补体参与引起细胞溶解。也可因抗体与细胞结合后被巨噬细胞吞噬裂解。受损的组织主要是血细胞和肺、肾血管的基底膜。常见疾病有输血反应、新生儿溶血病、溶血性贫血等。

(三)Ⅲ型变态反应

又称免疫复合物型。其机理是IgG和IgM抗体在抗原量稍多的情况下，形成大分子的可溶性免疫复合物，沉积于毛细血管基底膜或其间隙，激活补体，吸引中性粒细胞到局部，后者在吞噬作用过程中释放溶酶体酶，损伤血管及邻近组织，引起血管炎。常见疾病有血清病、肾小球肾炎、过敏性肺炎等。

(四)Ⅳ型变态反应

又称迟发型或细胞反应型。此型是T细胞所介导的，与抗体无关。当致敏T细胞与相应抗原或靶细胞接触后，可转变为直接破坏靶细胞的杀伤细胞，或成为能生成淋巴因子的效应细胞，产生炎症应答。常见病有接触性皮炎、器官移植的排异反应等。

三、麻醉期间的变态反应

其发生率似乎在上升，因术中用药比以往增多，与药物之间的彼此交叉致敏性增多有关。

(一)药物诱发的急性变态反应

表现为突然发作，注药后30min内达最严重程度。临床表现完全决定于肥大细胞和嗜碱性细胞脱粒释放的化学递质的作用，特别是组胺。各种表现发生的频率顺序为：皮肤改变、低血压伴心动过速、支气管痉挛所致动脉低氧血症。皮肤即刻反应的特征是红斑、疹块和潮红3项反应。低血压很可能是由于组胺使毛细血管通透性增加，液体转移至血管外间隙，从而使血管内容量减少及使血管平滑肌松弛，引起血液储存于静脉所致。支气管痉挛是变态反应中最威胁生命的表现。变态反应很少引起死亡，致死原因最可能是由于顽固的支气管痉挛伴或不伴有喉水肿所引起的动脉低氧血症。

(二)诊断

大多数药物变态反应的诊断是推测性的。往往是反应的发生恰好在某一药物注射之后，而将二者联系起来，要证实已经发生的变态反应，临床资料是最重要的，但缺乏免疫学证据和实验室检查则难以确定诊断、机理和引起反应的药物。当前可用作体内和体外诊断性试验的有4种，即皮内试验、IgE抑制试验、白细胞组胺释放试验及放射变应原吸收试验。

(三)预防

变态反应的防治应从变应原与机体免疫反应状态两方面考虑。一方面尽可能找出变应原，使病人避免与其再次接触。另方面可针对变态反应发展的基本过程，改变机体的异常免疫反应，通过切断或干扰其中某些环节，从而防止变态反应的发生。目前临床上采用的防治措施是：寻找变应原并制成脱敏制剂；脱敏疗法；阻止生物活性物质释放；使用生物活性物质拮抗药；改善效应器官反应性及使用免疫抑制药。

(四)严重变态反应的处理

表现为低血压和支气管痉挛的能威胁生命的变态反应，需要立即积极处理。治疗的目标是纠正动脉低氧血症，抑制化学递质的继续释放和恢复血容量。具体措施是立即给氧、静注肾上腺素5μg·kg^－1(不太严重者可皮下或肌肉注射，剂量同前)。输晶体或胶体液，以补充血容量。对极严重者可行气管内插管和辅助呼吸。肾上腺素有迅速救命的效果，一是因其增加细胞内cAMP的水平，从而降低肥大细胞和嗜碱性细胞释放化学递质的能力；二是肾上腺素的后刺激效应和松弛支气管平滑肌的作用。苯海拉明0．5－1mg·kg^－1静注，竞争H1受体，减少循环中组胺继续与相应受体的结合。氨茶碱能解除支气管持续性痉挛，其机理被认为是抑制磷酸二酯酶，从而使细胞内cAMP蓄积，以减少化学递质的释放。在血容量恢复以前，也可能需要用去甲肾上腺素或其他拟交感药(间羟胺、苯肾上腺素)以维持灌注压。但α刺激作用可能增加细胞内cGMP的浓度，后者理论上可能促进肥大细胞和嗜碱性细胞释放化学递质。

四、麻醉中与变态反应有关的药物

据报道，麻醉中发生变态反应的有静脉全麻药、局麻药、肌松药、抗生素和鱼精蛋白，还有库存血和血浆代用品。

(一)静脉全麻药

静脉麻醉药可引起过敏反应，类过敏反应，组胺释放等。

1．巴比妥盐 硫喷妥钠或美索比妥引起的变态反应最大，可能是过敏反应，但硫喷妥钠也可产生类过敏反应。这两种药静注后的两类反应发生率极低，约1∶30000，但硫喷妥钠所致的变态反应较严重，在报道的45例中有6例致死。大部分报道的硫喷妥钠变态反应病例都有慢性反应性病变史，如哮喘史和青霉素变态反应史等。

2．麻醉性镇痛药 尤其是吗啡，能使组胺释放。

3．阿法双酮和丙泮尼地 变态反应发生率高，约1∶1000，其变态反应的机理最可能是经补体系统替代途径，这种不良反应在第一次及反复接触后均可发生。

(二)局麻药

尽管经常使用，变态反应却极少。统计说明，所有局麻药的不良反应中属变态反应的不到1%。而最常见的原因是意外的血管内注射，用药后心悸、头痛，则最可能是局麻药中加用肾上腺素吸收后的全身反应。酯类局麻药比酰胺类容易引起变态反应。

(三)肌松药

琥珀胆碱和非去极化肌松药注射后的过敏反应和类过敏反应都有报道，但未见交叉过敏者。当疑有变态反应时必须认识到气管内插管本身亦可引起支气管痉挛。皮内试验在这方面的价值很小，因为即使浓度很低(1μg·ml^－1)，也常引起疹块和潮红。

(四)抗生素

过敏反应中青霉素是最常见的。青霉素变态反应与半合成的青霉素如头孢菌素之间有交叉敏感性。

(五)鱼精蛋白

从鲑精子中提取，在一些病人中曾引起过敏反应。某些手术中或对用血细胞分离器的供血者需用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用，如以后再接触鱼精蛋白则可能出现变态反应。过去用过鱼精蛋白，用过鱼精蛋白锌胰岛素治疗或对鱼有变应性而怀疑对鱼精蛋白敏感者，如需用，建议先静注试验剂量5－10mg。

(六)血液

输入正确血型和交叉配合相宜的全血时，受血者约有3%发生变态反应(非溶血性)。以前对血有变态反应史或慢性反应性的病人更易有这类不良反应，认为原因是不相容的血浆蛋白启动了肥大细胞和嗜碱性细胞释放化学递质。另一些病人是因为血浆中缺乏IgA抗体，体内产生了抗IgA抗体，当接受含有IgA的血液制品时，就激起了过敏反应。这些病人如需输血，则应该接受缺乏IgA抗体的供血者的相容血。

(七)血浆代用品

人工血浆代用品或人血浆衍生物的输注中或输注后均可发生变态反应。人工血浆代用品更易引起类过敏反应而非过敏反应，或激活补体通路。其变态反应的症状常为荨麻疹和腹部症状，而不是心肺功能改变。