第二节 有机磷酸酯类中毒的解毒药
出处：按学科分类—医药、卫生 中国轻工业出版社《新编临床用药手册》第727页（1827字）
有机磷酸酯类毒物包括有机磷农药和神经性毒剂。它们的中毒原理基本相同，主要是抑制体内乙酰胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的能力，导致各作用部位乙酰胆碱增加，出现毒蕈碱样和烟碱样症状和体征以及中枢神经系统症状。鉴于有机磷酸酯类毒物中毒病情多急骤、凶险，解毒药物和其他急救措施的使用必须迅速、及时、准确。
用于有机磷酸酯类毒物中毒急救治疗的解毒药物主要是胆碱酯酶复能剂(重活化剂)和抗胆碱药两类。
1．胆碱酯酶复能剂
目前临床上常用的主要是碘解磷定和氯解磷定，其他还有双复磷、双解磷等。它们结构上均是吡啶甲醛肟的季铵盐，分子中带正电的季铵氮原子借静电引力与被毒物磷酰化的胆碱酯酶阴离子部位相结合，之后使肟基趋向磷酰化胆碱酯酶的磷原子。肟基是亲核性的，而磷原子是亲电子性的，因而易结合成复合物。继之裂解为磷酸肟，同时使胆碱酯酶游离出来，恢复其水解乙酰胆碱的活性。胆碱酯酶复能剂的这种脱磷酸基反应快慢和难易程度与有机磷酸酯类毒物的化学结构和胆碱酯酶被抑制的时间有关。对硫磷、内吸磷、乙硫磷、特普和沙林中毒酶易被重活化，而乐果、敌百虫、敌敌畏、马拉硫磷和梭曼中毒酶不易被重活化。如果酶被抑制的时间较长，本来可被重活化的磷酰化酶变成不能重活化的酶，即“老化”。此时，即使再用酶复能剂，其活性也难恢复。所以，早期、足量给药效果较好。治疗慢性中毒效果则差。
胆碱酯酶复能剂对有机磷毒物引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用以及较弱的阿托品样作用。
2．抗胆碱药
抗胆碱药和乙酰胆碱竞争胆碱受体，拮抗其作用，减轻毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三类症状和体征。但目前尚无理想的抗胆碱药能同时对抗上述三类中毒表现。最常用的代表性药物是阿托品，有较强的外周抗胆碱作用。从茄科植物中提取的樟柳碱和山莨菪碱也属于这一类。东莨菪碱、苯扎托品、丙环定等中枢作用较强，能明显对抗有机磷酸酯类毒物引起的呼吸中枢麻痹、惊厥等症状，但对抗外周毒蕈碱样症状的作用弱些。因此，同时使用不同的抗胆碱药可较全面的控制中毒症状。
解毒药使用原则：
1．尽早用药 有机磷酸酯类毒物中毒病情发展快，常危及生命。一经确诊，应立即给药，避免中毒酶“老化”。及时用药往往是救治成功的重要因素。
2．联合用药 不同类型的解毒药，有不同作用特点，也各有局限性，联合用药可扬长避短，获得最佳疗效。实验证明，复能剂和阿托品联合应用，治疗效果远比各药单用优越。酶复能剂虽能使中毒酶重活化，但作用慢，不能代替阿托品的解毒作用；阿托品等抗胆碱药虽能对抗毒蕈碱样中毒症状，而且作用快，但对失去活性的中毒酶无重活化作用。此外，在抗胆碱药中，目前尚缺乏既有较强外周作用，又有较强中枢作用的抗胆碱药物。不同作用特点的药物配伍用，方能较全面对抗各种中毒症状。
3．足量用药 药物需要达到并维持有效血浆浓度，才能产生足够的药理效应，达到解毒的目的。如氯解磷定的血药浓度，大于4μg／ml时才有较好的重活化作用。实践证明，首次足量给药疗效高。
胆碱酯酶复能剂的足量指标是：用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸机麻痹消失，全血胆碱酯酶活力恢复至正常的50%～60%以上(中毒酶已老化等情况除外)。
抗胆碱药物足量的指标是：用药后毒蕈碱样中毒症状消失，或出现轻度“阿托品化”(心率约90～100／分，口干，皮肤干燥或轻度面部潮红)。
4．重复用药。有机磷酸酯毒物中毒，一般毒液作用时间较长，特别是经皮和消化道吸收中毒而又洗消不彻底时作用时间更长。而解毒药物的作用时间则相对较短，阿托品的血浆t1／2约2～5小时，酶复能剂只约1～1．5小时。因此，需要根据病情适当重复给药。