残根、残冠的美容修复

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第264页（5835字）

龋病、外伤等因素引起牙体组织大范围缺损，形成残根、残冠时，牙体的形态结构遭到严重破坏，牙齿正常生理功能的发挥受到很大影响。当大范围缺损发生在前牙时，将严重影响到患者的美观，大多迫切要求美容修复。过去对残根、残冠的处理一般都采用先拔除残根、残冠，2～3个月后待拔牙创基本愈合后用义齿来进行修复。由于口腔材料的发展，修复工艺不断创新，使许多原来需要拔除的残根、残冠在经过完善的根管治疗后都能保留下来，通过一些辅助固位装置进行修复，临床效果十分理想。

【保留牙根的优点】

(1)保存了牙根和牙槽骨，保持了牙槽嵴的正常外形，使面部外形不受影响。

(2)保留了牙周膜的本体感受功能，修复后能感受到咀嚼时受力的大小和方向，并能有意识地加以控制。

(3)病人少受一次拔牙痛苦，尤其是患某种不宜拔牙的疾病或恐惧拔牙的患者。

(4)与拔除后待牙槽骨修复完全后再用义齿修复相比，保留牙根进行修复明显缩短了修复时间。

(5)与一般义齿修复相比，保留牙根的美容修复美观、舒服；与种植义齿相比，省时，费用低，患者痛苦少。

【牙根条件】

(1)牙根要有一定的长度，原则上一般不能短于修复后牙冠长度。

(2)根部要求直，不能过度弯曲，否则很难进行完善的根管治疗，同时桩钉不能很好就位。

(3)根周组织要求健康或经过治疗后能基本恢复健康。

(4)根管应有一定的大小，过度钙化或闭锁的根管很难制作根管钉。

(5)牙根必须经过完善的根管治疗。

【根管桩钉的种类】

1．铸造根管钉

基本上是以牙根的形态作为制作依据，使钉基本上适合根管及根端面，戴入后与根管及根面较密合，具有较好的抗旋转能力，这点在前牙显得尤其重要。同时在根面的基底上还可制成背板，或在冠端铸出金属核，都可增加桩冠的强度。这种铸造根管钉特别适用于牙冠缺损大涉及龈下牙根，同时根管也有破坏，用一般简单桩钉难以取得固位者。对咬合关系紧的患者，可连铸金属舌面板，以对抗过大的力。在连铸的金属核上制作全冠修复，效果十分理想。此类根管钉的突出缺点是要有一定的设备，制作较繁杂，就诊次数多，费用相对较高。

2．预成根管钉

优点是有多种型号和规格供临床选择，以适应不同长度、粗细及弯曲度的根管；一次完成修复，减少就诊次数，无需特别设备，价格相对便宜。缺点是必须进行根管预备，并且预备后的根管与桩钉很难达到铸造桩钉那样的合适度，从而直接影响到固位力及抗力。预成根管钉按其外形、固位方式和实际构造可分为许多类型，临床上应根据具体情况加以选择以便能取得理想的修复效果。现介绍几种有代表性的预成根管钉。

(1)圆锥形黏固钉。根管内就位方便，就位时应力小。由于锥形抗旋转力差，因而固位力较差。当受到与牙体长轴方向一致的外力时，应力分布不如圆柱形根管钉均匀，有楔形力。由于其外形与根管外形基本一致，当受到侧向外力时应力分布比圆柱形和攻纹型根管桩钉都要均匀。

(2)圆柱形黏固根管钉。固位力大于圆锥形黏固钉而小于攻纹型根管钉。应力分布比较均匀，但由于钉的形态与根管的自然形态不相符，越近根尖部牙体组织预备越多，导致根尖部牙体组织变薄，受到侧向外力时可使该处产生裂纹甚至发生根部折裂。

(3)攻纹型根管钉。固位力较强，但同时应力也大，无论是在桩钉就位还是承受咬合力时，都有较大应力。临床上为减少应力，可适当缩短钉的长度，缩小钉与根管径的差值，就位后稍反转退位等方式来缓解应力。

3．不锈钢丝自制黏固根管钉

在没有条件制作铸造根管钉，同时又没有合适的预成根管钉可供选择时，临床上可考虑用不锈钢丝自行弯制。根据根管的粗细、长短、弯曲度以及冠部缺损情况选择不同规格的不锈钢丝弯制成长度、粗细同根管尽量相符，冠部弯成同缺损区相适应的形状。黏固前将钢丝表层稍磨粗糙，以增加黏结固位力。此类桩钉具有取材方便、制作简单等优点，另外长短、粗细、冠端的形状以及桩钉的位置等都很容易自行调制。如果制作得好，临床效果不错。它的突出缺点是固位力较差，强度不够，临床制作稍不合理就容易引起脱位或折断，导致修复失败，因而在制作时应特别慎重。

【根管桩钉就位】

(1)铸造根管桩钉、圆锥形黏固预成钉、圆柱形黏固预成钉以及不锈钢丝自制黏固根管桩钉都是用黏固法进行固位。黏固前将预备好的根管及桩钉用75%的酒精消毒后用无油压缩空气或气枪吹干，将调拌好的磷酸锌水门汀或玻璃离子水门汀利用螺旋形根管充填器送入根管内，使之均匀地分布在根管壁上，并逐出根管内空气。然后用镊子夹持根部涂有黏固水门汀的根管桩钉置入钉道中的合适位置，待其黏固后去除根管口多余的黏固剂。整个操作过程要求迅速，不能待黏固粉已有部分硬固后还在进行黏结操作。根管桩钉放在根管合适位置后在黏固剂充分黏固前应保持稳定，否则会降低黏结力，同时根管桩钉位置不正确，给冠部修复带来困难。

(2)攻纹型根管钉就位前先置于根管口，用扳手旋入根管内。在旋入过程中应密切注意方向和手感，方向应严格控制，以防侧穿根管壁。动作要求缓慢、轻柔，尤其是圆柱形者更应如此，以便应力有消散的余地。当手感过紧时应及时反转缓解，以防止根裂的发生。

【牙体冠端预备与修复】

牙体冠端预备主要是根据牙体缺损情况以及所要采用的修复方式来确定，以下是几种常见修复方法及相应的牙体冠端预备。

1．复合树脂配合根管钉直接修复法

(1)去除龋坏的牙体组织，对严重变色的牙体组织表面应去除1mm左右。

(2)对健康的牙体组织应尽量保留，特别是邻接面的牙体组织应尽量保留，即使是部分接触也应保留，尽量避免完全复合树脂材料来恢复与邻牙的接触关系。

(3)由于复合树脂与牙体组织经过一定的处理后有较强的黏结力，因此在不直接受力部位(如唇面)可以保留无足够牙本质支持的牙釉质，但釉质应无龋坏及裂纹，本身有一定的厚度，且色泽良好。

(4)用复合树脂直接修复的窝洞边缘最好置于游离龈以上部位，因为龈下修复体很难被彻底抛光，修复后能直接刺激牙周组织或引起菌斑积聚而刺激牙周组织。

(5)洞缘应尽量制成一圆钝曲线，尽可能与牙体解剖标志平行，使修复后显得美观自然。

(6)酸蚀，涂黏结剂、遮色剂，复合树脂分层、分片、套色修复，修整，抛光，调等步骤，详见前面相关章节。

2．传统桩冠修复

传统桩冠最常见的是塑料桩冠和烤瓷桩冠两种，其中塑料桩冠又分为热凝塑料桩冠和自凝塑料桩冠两种。由于自凝塑料固化后残留单体较多，容易刺激牙龈，塑形较困难，同时由于聚合不全，制作后的牙冠色泽不美观、不稳定，质地不坚固，不耐磨，作为前牙残根残冠的美容修复显然达不到理想的要求，这里不做介绍。

(1)烤瓷桩冠：

①患牙预备。

a．根据临床表现及X线牙片，了解牙根长度、外形、根管充填情况及根尖周情况，同时应注意咬合情况，确定采用何种修复设计后再进行患牙预备。

b．残冠处理。残冠较大时，用薄砂片或刃状磨石在唇面沿患牙近远中龈乳头顶的连线将残冠切断；残冠较小时，用磨石直接磨除。

c．根面预备。用磨石将根面预备成唇舌向两个斜面，两斜面相交成一个通过根管口的近远中嵴，这样既使桩冠在受力时不易扭转，又能增加冠桩根管内长度，增加固位力，提高稳固性。为保证金属基底和瓷层的足够厚度，唇斜面应形成凹斜面。同时为了使桩冠颈缘具有一定的抗力形和固位形，一般都应在颈部制作肩台，唇侧肩台宽度约1．0mm，邻面约0．5mm。舌侧如果做全瓷层覆盖也应做肩台，如果不是全瓷层覆盖，不需要制作肩台。

d．根管预备。根管预备前应根据X线片来了解根的长短、粗细与外形，同时也应了解根管充填的情况，做到心中有数。用圆钻或烧热的根管充填器，将根管内的充填材料逐渐取出。圆钻的直径应略小于根管直径，愈到根尖端应换愈小一点的球钻，直达根长2／3～3／4为止。最后用稍大一点的球钻，稍稍扩大根管腔，然后用磨光钻修整根管壁使之平滑无倒凹。

②冠桩制备。烤瓷桩冠的冠桩有铸造基底桩和核桩两种。

a．铸造基底桩。此种冠桩是将根管内的冠桩及冠部的金属舌面板或核桩一次法完成蜡型。铸件完成后，在金属基底舌面板或核桩上直接烤瓷。这种冠桩与根管及根管壁较密合，有利于冠桩的固位与抗力，同时根面的基底上还可制成背板，加强了桩冠的强度。这种桩冠对患者力过大或残冠颈部有一定程度的缺损者特别适合。铸造基底桩冠的缺点是戴冠后一旦出现瓷裂现象，修理或重做都十分困难。

制作时将预备好的根管及根端面洗净、吹干、隔湿，均匀涂布一薄层液体石蜡。选直径合适的嵌体蜡条在酒精灯上烤软，塑制成与根管形态相似的蜡条，乘软时插入根管内，稍加一定压力，使其完全充满预备好的根管，冷却硬固后取出，检查其完整性，然后再放回根管内，用烤热的探针或不锈钢丝插入，使蜡与根管壁更密合，雕出金属舌面板的蜡型，使基底的唇缘与根面的唇缘间有2mm空隙，舌侧边缘应与根面舌缘吻合，同时要使基底具有一定的厚度，防止在受力时变形。基底桩蜡型完成后，应将根管仔细冲洗、除湿、吸干，封入75%的酒精棉捻，以牙胶或氧化锌丁香油黏固粉暂封。完成的蜡型常规安插铸道，包埋，铸造。

b．铸造核桩及金属基底。铸造核桩的制作分两段完成，先完成金属桩和核。核桩完成后黏结在患牙上，然后再完成烤瓷全冠的金属基底部分。此种桩冠的优点是密合度高，制作后一旦出现瓷裂，很容易进行修改及重做冠部，而不需要涉及核桩部分。

铸造核桩的制作过程与铸造金属基底桩相同。根管外核的蜡型制作按照烤瓷全冠的牙体预备要求，轴壁光滑无倒凹，两邻面向切端内收2°～5°角，核的四周留出金属基底层和瓷层厚度。蜡型完成后常规法铸造，铸件完成后打磨试戴，合适后消毒，干燥根管，以黏固粉将核桩黏固，黏固完成后取印模，制备人造石代型，制作金属基底，基底厚度一般为0．35～0．5mm。制作方法根据全瓷层覆盖与唇侧瓷牙面等不同类型而不同，可参考烤瓷全冠制作。

③烤瓷及完成。在烤瓷之前应将金属铸件在口内试戴，调整咬合，修改外形，按常规方法完成瓷层制作，制作完成后用黏固剂黏固。

(2)塑料桩冠：

①患牙预备。与烤瓷桩冠患牙预备基本相同。

②冠桩的种类。有成品冠钉、不锈钢丝自行弯制的冠桩、铸造冠桩等，有关冠桩的详细介绍参看前面有关章节。现以铸造冠桩中的铸造金属舌面板冠桩为代表加以介绍。

铸造金属舌面板冠桩就是将根管桩连同金属舌面一同铸造，对咬合关系紧、固位不良的患者特别适合。制作时按常规法完成根内蜡型，然后雕塑舌面板蜡型，厚度为0．35～0．5mm，根据咬合关系进行调整，并在舌面板蜡型的唇侧制作一些固位装置。按常规法铸造。

③塑料牙冠制作。塑料牙冠制作有热凝法和自凝法两种，由于自凝法制成的牙冠不耐磨，颜色不美观、易变色，牙颈部不能彻底抛光，易附着色素和菌斑，刺激牙龈，影响美观，现在一般不常采用自凝法制作桩冠。热凝法由于塑料经过热处理，固化比较充分，机械性能较好，同时由于能在口外彻底抛光，对龈组织刺激小，色素及细菌不易在颈部附着，修复后美观效果十分理想。一般在口内制作蜡型，制作时先选择大小及颜色合适的硬质树脂牙面，舌侧经适当磨改后用蜡固定在冠桩上，经雕塑后连同冠桩一起取下，然后常规装盒、填塑、热处理、修整、抛光，消毒根管，以黏固剂将桩冠黏结牢固。根据咬合做适当的调磨，调磨部位要抛光处理。