心跳骤停与复苏

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第82页（3824字）

心跳骤停是临床上最为紧急的情况，是指心脏突然衰竭而不能排出足量的血液以保证机体的存活，临床上由于各种严重创伤、大出血、呼吸衰竭、手术与麻醉意外等原因，患者可以发生循环、呼吸突然停止。这是临床死亡的开始，需要及时、快速、果断而正确地进行抢救，即复苏术。心跳骤停有三种类型：(1)心脏完全停止跳动；(2)心室纤维性颤动；(3)心脏无效收缩。复苏应包括：(1)立即进行急救处理，以恢复血液循环和氧的供应；(2)尽快恢复心、肺、脑的自主功能；(3)防治复苏后的各种并发症。

【病因病理】

1．心源性：因心脏器质性病变所致，如冠状动脉硬化、急性心肌梗塞、心肌炎、心瓣膜疾患及心肌病等。

2．非心源性：由于意外的事件，如电击、溺水、过敏、药物中毒、创伤、大失血、电解质紊乱、颅脑外伤、麻醉意外、手术及心导管检查所致迷走神经反射等。

【诊断】

一般认为意识和大动脉搏动消失，即可确诊。停搏后能否抢救成功关键在于时间，因此诊断必须迅速果断，一般要求在15～30秒内作出循环、呼吸骤停的诊断。

(一)先兆征象

心跳骤停往往突然发生，但在严密的监护条件下，停搏前常可出现一些先兆症状。

1．意识障碍、紫绀、心跳突然变慢伴有血压明显下降。

2．呼吸变浅、呼吸节律失常等。

3．心电图显示有频繁、多源或成对出现的室性期前收缩，特别是发生在其T波上的室性期前收缩，以及频繁的极快的室性心动过速，显着的房室传导阻滞。

(二)临床征象

1．意识丧失。往往突然发生，有时出现于短暂抽搐之后。

2．心跳和动脉搏动消失。尤其是大动脉的搏动消失更有意义。

3．呼吸停止。多在心跳停止前出现，停止前呼吸常呈喘息状。

4．瞳孔扩大，有时眼球偏斜。

5．皮肤粘膜呈灰色、发绀。

6．心电图表现

(1)心室纤维性颤动。

(2)心跳停止。

(3)室性快速性心律失常。

【治疗】

心跳骤停的治疗要迅速、果断、正确、有效。具体是要同时进行人工循环和人工呼吸。

(一)心跳骤停的处理

1．心前区拳击：用拳击心前区，力量中等，如3～4次无效则不宜再用。

2．心脏挤压

(1)胸外心脏挤压：此法虽是间接挤压心脏，但它简便、实用、有效，易于掌握，为首选方法。成人为80～100次／分，儿童可100～120次／分。胸外心脏挤压的同时，另一人须进行人工呼吸。若现场仅一人操作，则胸外心脏挤压15次后，做人工呼吸2次，如此反复进行。

(2)开胸心脏挤压：当胸外心脏挤压3分钟仍无效，特别是心脏停跳时间已较长者；或胸外除颤无效等情况下，应行开胸心脏挤压。但应注意的是，无论胸外或胸内心脏挤压，其心排血量远较自主心搏为低，约相当于正常的25%～50%，只能维持有效的血液循环。所以要求操作必须正确、有效。

3．如心跳骤停属心室纤颤类型，可用电击除颤。

4．心内或静脉药物注射

(1)肾上腺素0．5～1mg作静脉注射，必要时可作心内注射，能兴奋心脏传导系统及心室起搏点，提升血压，有效地纠正心脏缺氧。

(2)氯化钙：10%氯化钙5～10ml，可增加心肌应激性，多用于肾上腺素类药无效时。

(3)乳酸钠：11．2%乳酸钠20～40ml，可纠正酸中毒，增加心肌应激性和收缩力，另外乳酸可作为心肌能量来源并降低血钾。

(4)普鲁卡因酰胺和普鲁卡因：在顽固性心室颤动反复电击无效时可使用此药。常用量普鲁卡因酰胺100mg或1%普鲁卡因5～10ml。

(5)能量合剂：三磷酸腺苷20mg，辅酶A50单位，细胞色素C15mg混合后稀释成5～10ml溶液，用于心室内注射。此药为心肌代谢所必需。

(二)呼吸停止的处理

1．立即进行人工呼吸，在保持呼吸道通畅的情况下维持正常的通气功能。

(1)口对口人工呼吸：每分钟吹气14～16次，此法效果可靠、操作简便。

(2)加压人工呼吸：包括面罩加压人工呼吸和气管插管加压人工呼吸两种方法。

(3)机械通气：即用人工呼吸器控制和辅助呼吸。

人工呼吸成功的指征：看到患者胸部有起伏；抢救者感到自己气道有阻力，而当患者双肺扩张时感到有顺应性；患者呼吸时，听到或感到气体逸出。

2．呼吸兴奋剂：有助于自主呼吸的早期恢复，或对已恢复而尚不完全的自主呼吸给予加强和完善。

(1)山梗菜碱(洛贝林)：反射性地兴奋呼吸中枢，作用快而持续时间短。用量为6～12mg，静注；或15～30mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

(2)回苏灵：可兴奋呼吸中枢，用量为8～16mg，静注。

(3)利他灵：能降低呼吸中枢对二氧化碳的兴奋阈值，从而兴奋呼吸中枢，用量为20～40mg，静注。

(三)心肺复苏后的处理

1．维持循环功能 心搏恢复后血压常不稳定或呈低血压状态，通过输血、输液维持有效循环血容量是升高和维持血压的基本条件。对于心肌收缩无力引起的低血压可选用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素或肾上腺素。若有心功能不全，可使用正性肌力药如去乙酰毛花丙甙或毒毛旋花子甙K等。

2．维持呼吸功能 心跳恢复后应尽快地使呼吸功能恢复，如用呼吸兴奋剂、保持呼吸道通畅、迅速气管插管，如气管插管需保留48小时以上者可行气管切开。如应用呼吸机应根据血气结果调整频率及呼吸比例，并应注意预防成人呼吸困难综合征的发生。

3．纠正酸中毒 对于代谢性酸中毒如不纠正，就难以维持满意的心功能和血流动力学状态。根据动脉血酸碱分析及二氧化碳结合力的结果决定碳酸氢钠的补充用量。

4．脑复苏 脑复苏是指脑受缺血、缺氧损害后，减轻中枢神经功能障碍的措施。头部降温应于心搏停止后1小时内将脑内温度降至28℃，输入20%甘露醇250ml。每8小时静脉快速滴注一次或用呋喃苯胺酸40～80mg稀释后静注，以减轻脑水肿从而改善脑循环。此外应用巴比妥类或安定药可抗惊厥，另外大剂量皮质激素有减轻脑水肿及稳定细胞溶酶体膜作用，中断休克的恶性循环。

高压氧治疗对促进脑功能恢复有良好效果，可根据病情使用。

5．防治肾功能衰竭 注意尿量，成人每小时30ml以上，尿比重大于1．010，尿渗量与血渗量之比至少应为3。对少尿或尿闭患者应及早使用脱水剂。一旦发生肾功能衰竭，除严格控制输液量外应使用透析疗法。

6．预防感染 心跳恢复后的患者容易合并感染，特别是呼吸道和泌尿道的感染，所以复苏后应常规给与抗生素防治继发感染。