脊髓灰质炎后遗症

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第510页（6939字）

脊髓灰质炎是一种由特异性嗜神经病毒引起的急性传染病。病变主要侵犯、损害脊髓灰质前角的运动神经细胞，引起其支配的肌肉发生弛缓性瘫痪。部分患者呈不可逆性病变，出现肢体麻痹、畸形，称之脊髓灰质炎后遗症。患者以5岁以下最多，俗称小儿麻痹后遗症。本病属中医“痿证”范畴。

【病因病理】

(一)现代医学的认识

病毒通过饮食、接触或飞沫传播。病毒通过血液循环，侵犯脊髓灰质前角的运动神经细胞，引起神经细胞肿胀、胞核肿大，周围组织充血、浸润，脊髓水肿，部分神经细胞受压，出现暂时性细胞功能障碍。以后细胞核染色质发生变性分解，细胞浆出现嗜碱性颗粒。这些变化尚属可逆性，一旦炎症消退后细胞可恢复功能。如果细胞进一步变性、坏死，则将发生永久性结构破坏而不能恢复。病变多见于脊髓腰骶段，最常被累及的肌肉依次是胫前肌、腓骨肌、股四头肌、腓肠肌、臀大肌、三角肌。发病后一般可获得终身免疫。

支配某一肌肉的神经细胞并不一定全部坏死，残存者具有很强的代偿能力。如果存留有40%的神经细胞，则临床上肌力检查难以查出异常；存留5%～10%时，肌力尚可达到3级。

(二)中医学的认识

1．邪犯肺胃，肺热伤津。因正气不足，感受温热邪毒，肺胃热盛，肺津受灼，筋脉失于濡润，手足痿弱无力，而成痿症。

2．湿热浸淫，邪注经络。感受湿热邪毒，湿热内侵，浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉弛缓不收而成痿症。

3．脾胃虚弱，气虚血瘀。邪热渐退，而津气耗伤，或素体脾虚，元气受伤，致经脉失调，气血运行不畅，而成痿症。

4．肝肾亏虚。久病体虚，精血内耗，肝肾亏损，筋脉失于濡养而成痿症。

【诊断】

(一)症状与体征

1．流行病区或流行病发病季节，6个月～5岁以下小儿，未做疫苗接种并有接触史者。

2．急性期 一般有重感冒样症状，常有发热，达38～39℃以上，受累肢体与肌肉触痛明显。少数可突然出现弛缓性肌肉瘫痪(占0．5%～1%)，多局限于单个肢体，为非对称性瘫痪，腱反射消失，肢体无感觉障碍，大小便无异常。肌肉瘫痪一般在2～3日内停止发展，整个急性期约持续2周。

3．恢复期 指从急性症状消失开始，瘫痪逐渐恢复，直至不再恢复为止，一般约需要二年时间。在开始半年内恢复最多、最快，一年以后恢复则少而慢。

4．后遗症期 指发病二年以后即第三年开始。此时肌肉能恢复者已完全恢复，未恢复者也不再恢复，瘫痪所造成的肌力不平衡渐趋明显，为畸形形成与发展期。该期肌肉萎缩明显，畸形逐渐形成，而瘫痪的程度和范围不会继续加深和扩大。

形成畸形的因素有：(1)肌力不平衡；(2)软组织挛缩；(3)肢体的不良使用和负重；(4)骨骼生长发育变形；(5)骨骼的营养性和废用性萎缩；(6)代偿性姿势。

常见的畸形有：(1)髋关节屈曲畸形；(2)髋外展；(3)髋松弛与脱位；(4)膝屈曲挛缩；(5)膝外翻；(6)膝反屈；(7)足部畸形，如马蹄足、内翻足、外翻足、仰趾足、高弓足等；(8)足趾畸形，如爪状趾；(9)脊柱侧凸；(10)肢体短缩畸形。

(二)影像学检查

X线可了解骨关节改变情况。由于肌力不平衡、肢体功能活动受限，可见骨骼营养性和废用性萎缩、脱钙；由于骨骼生长发育变形，可见骨关节畸形。CT及MRI检查可见脊髓病损部组织变性影像。

(三)实验室检查

1．急性期血白细胞总数增高，约一半患者血沉加快。

2．脑脊液检查：前驱期脑脊液压力稍增高，细胞数增多，早期以中性粒细胞为主，随后以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液蛋白含量第一周内大多正常，以后逐渐增高，第三周可达200mg%，约4～10周后才恢复正常。而糖及氯化物定量正常。

3．肌电图及体感诱发电位(SEP)检查，提示有下运动神经元性损害。

【治疗与预防】

(一)非手术疗法

1．西医综合治疗

(1)急性期：促使病变部位的炎症和水肿消退，保护受累的运动神经细胞尽可能避免发生变性和坏死是本期治疗的关键。患者应绝对卧床休息，禁止不必要的搬动。被累及的肢体可用适当的支架或枕头固定在功能位，防止任何一组肌肉被牵拉。供给充分的营养和水分，必要时给予热敷和使用镇静、解热止痛药以减轻局部肌肉疼痛，同时应用神经营养药，如Vit B12、谷维素、弥可保、神经妥乐平等，以利于神经功能的恢复。

(2)恢复期：本期应设法促使未坏死的前角运动神经细胞和瘫痪肌肉的恢复，增强、恢复肌肉的功能，防止肢体发生畸形。除了给予神经营养药、用支架将瘫痪肢体置于功能位以外，应依挛缩的情况做相应的被动活动。肌肉训练以不增加疼痛为度，最好在温水池中进行。被动活动和主动活动交替进行，被动活动宜轻宜稳，主动活动应循序渐进，避免疲乏，逐渐由被动活动过度为主动活动。

(3)后遗症期：本期的治疗原则是预防和矫正畸形，增强肌肉本身的代偿能力，重建肌力，使患肢在既有的条件下能充分发挥其最大功能。可使用支架，防止畸形的出现和进一步加重。

2．中医辨证施治

(1)肺热伤津：治宜清热润燥，养肺生津。方用清燥救肺汤加减。热盛者，合用白虎汤；咳呛少痰者，加全瓜蒌、桑白皮；肺胃阴伤者，合用益胃汤。

(2)湿热浸淫：治宜清热利湿通络。方用加味二妙散加减。湿重者，加厚朴、泽泻、藿香、佩兰；热盛伤阴者，去苍术，加生地、麦冬、龟板。

(3)气虚血瘀：治宜益气养血，活血通络。方用补阳还五汤。脾胃虚弱者，合用参苓白术散；上肢瘫者，加桂枝、桑枝；下肢瘫者，加牛膝、桑寄生、五加皮。

(4)肝肾亏虚：治宜补益肝肾，强筋壮骨。方用虎潜丸或补肾壮阳汤加减。

3．针灸疗法

(1)针刺：①选穴。上肢：肩髃、肩井、阳池、曲池、合谷。下肢：环跳、伏兔、足三里、阳陵泉、绝骨、太溪、肾俞；②用法。根据瘫痪肌肉的部位，每次选用3～5个穴位，中度刺激，每日1次，2～3周为一个疗程，间隔1周后进行下一疗程。可配合电针、温针、艾灸等综合治疗。

(2)穴位注射：每次选用1～2穴，用Vit B1 100mg、B12100mcg、当归注射液2ml进行穴位注射，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔5天。

(3)火针：以患部肌群为主，也可循经点刺。手法宜轻、快、浅，每3天行针1次，15天为1疗程。

(4)穴位结扎刺激疗法：一般用于病情较重而顽固的患者。是用羊肠线在有效穴位深层肌肉敏感处结扎，起持续刺激穴位作用。每次选取2～4个穴位进行结扎，可在3周后再次结扎。取穴的原则是：①局部取穴与循经取穴相结合，以局部取穴为主；②选取穴位与选取运动点相结合，以选穴为主；③单肢全瘫者，近端取穴与远端取穴相结合，以近端取穴为主；④双肢全瘫者，以治疗轻侧为主。

(5)电排针疗法：根据辨证，取穴分为脾胃经穴组和膀胱、胆经穴组，每日一组，交替使用。

4．推拿按摩与点穴疗法

主要用于恢复期及后遗症期的治疗。

(1)推拿按摩：在病变部位施行揉捏、按、提拿、扳摇等法。每次30分钟，每日1次，30次为1疗程，间隔2周后，可进行下一疗程。

(2)点穴疗法：以局部取穴与循经取穴相结合、病变肌肉与其拮抗肌群相结合为原则，用手指在穴位或肌腹、肌腹与肌腱移行处、肌腱附着点、肌间隔等部位施行点叩、按压，每次20～30分钟，每日1次，40次为1疗程，间隔1个月后进行下一疗程。操作时，用力方向应垂直于体表，点击要有节律性，力度要达到肌肉层，以病人可承受为度。具体操作参见“大脑性瘫痪”一节之“点穴疗法”。

5．其他疗法，如理疗、热敷、热水浴等。

(二)手术疗法

后遗症期可进行手术治疗，目的在于预防或矫正肢体畸形，保持正常的负重线，调整肌力平衡，稳定关节，矫正肢体长短，尽可能去除外用支具，使病人能够自立。手术方法种类繁多，一般来说，在发病2年以内不做手术，6岁以下不做肌腱移位术，12岁以下不做骨性手术。

1．矫正畸形

首先要判别是单纯软组织引起还是已有骨性改变，并且术前应尽量采用非手术疗法使挛缩的肌肉得到一定程度的改善或恢复，以期更好的手术效果。手术治疗一般可通过软组织的手术如肌腱延长或切断术、肌肉起止点剥离术、关节囊剥离或切开术等来矫正，畸形矫正后，往往还需要通过肌腱移位、关节融合等手术或穿用支具来防止复发。对某些畸形严重或已有骨与关节变化者，要通过截骨术或关节融合术等来治疗。常见的手术有：

(1)Soutter或Compbell手术：即髂嵴松解术，用于矫正髋关节屈曲、外展和外旋挛缩畸形。手术需将阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌、缝匠肌、髂肌等从髂骨翼外侧面、内侧面及髂嵴上剥离，切断股直肌的直头及反折头，并切去髂前上棘及髂嵴的前部，严重的还要切断髂腰肌在小粗隆的起点。

(2)Yount手术：即髂胫束切断术，通过切断髂胫束或剥离髂胫束止点来矫正髋关节外展畸形。如果有膝关节屈曲和外翻畸形，则需要结合做股二头肌肌腱延长。

(3)腘绳肌切断术或延长术：用于矫正膝关节屈曲挛缩畸形。该畸形主要是由于股四头肌瘫痪所致，常与髋关节屈曲、外展、外旋畸形同时存在。

(4)跟腱延长术：用于儿童及单纯跟腱挛缩，尚无骨性改变的患者。

2．调整肌力平衡

通过肌腱移位术，将瘫痪肌肉附近的合适的、功能良好的可利用的肌肉，部分或全部游离，保留其神经血管，自起点或止点处切断，重新附着到另一骨或肌腱上，使其改变作用方向，从而代替瘫痪或缺损肌肉的功能。手术一般适应于6岁以上的患儿。手术可分为三类：

(1)预防性肌腱移位术：适应于畸形尚未定型的患者，通过手术可改善肌力平衡，防止严重畸形的发生。如胫后肌、腓骨长短肌瘫痪时，将胫前肌腱移位到足背中线，可防止足内翻畸形。

(2)代替性肌腱移位术：某一肌肉或少数肌肉瘫痪时，通过肌腱移位术可纠正关节肌力的不平衡、改善关节功能，如胫前肌瘫痪引起足下垂畸形而尚无固定性挛缩或僵硬时，通过手术将胫后肌腱穿过胫腓骨间膜前移到足背中线；单纯股四头肌瘫痪时，将腘绳肌腱移到髌骨上代替股四头肌功能。

(3)辅助性肌腱移位术：在施行骨性手术时，将产生畸形的肌腱做适当的移位，如胫前肌瘫痪形成马蹄外翻足者，在施行足三关节融合术的同时，将腓骨长肌腱移位到足背，使其成为背伸的动力，以加强疗效。

肌腱移位术应注意事项：①术前必须充分矫正一切固定性畸形，尤其是关节挛缩畸形；②移位的肌肉肌力必须达到4级以上，最好与被代替的肌肉肌力相等或相仿；③移位的肌肉放弃原来的功能后，对肢体功能不造成大的妨碍；④肌腱切断后向近段游离，必须游离到肌肉起、止点之间约一半处，再抽出肌腱，改变方向；⑤在皮下脂肪层用钝器造一直线隧道，使肌腱通过，可减少为粘连；⑥移位的肌腱最好固定到骨组织中，但有时也可利用原来瘫痪肌腱的止点缝合；⑦移位的肌腱必须保持正常的张力，不能过紧或过松；⑧术后外固定4～6周，保证缝合处在松弛条件下愈合，而不能受到拉力。

3．稳定关节

用关节融合术，将关节面切除，使原来构成关节的两骨端互相融合在一起，形成骨性强直，达到矫正畸形、稳定关节、消除关节疼痛、改善肢体功能等目的。如三关节融合术，将距跟关节、距舟关节、跟骰关节三个关节骨性融合，使距骨、跟骨、骰骨形成一大骨块，不但能矫正足部畸形，还能保持足的稳定、消除疼痛。

关节融合术一般应用于：(1)周围肌肉广泛瘫痪、肌腱移位不能使其改善功能或改善功能不够的连枷或松弛关节；(2)不能由软组织松解等方法来矫正的关节畸形；(3)因创伤性关节炎或其他关节病变引起的关节疼痛；(4)适应于14岁以上的患者。

4．矫正肢体长短

(1)骨骺生长阻滞术：通过手术暂时或永久性地阻滞健侧股骨下端和胫骨上端骨骺的生长，以平均或减少双下肢的不等长。适应于9岁以下，干骺未融合而肢体有短缩畸形的患者。可用不锈钢马蹄钉钉入骨骺软骨盘的上下方(暂时性)，或将骨骺软骨盘破坏并植骨融合(永久性)。

(2)骨延手术：在患侧股骨或胫骨上做Z型截骨，人为造成骨折，通过特制的牵引器将骨端牵开后加以固定，或在骨的上下两端平行横穿克氏针，用复位固定器固定，通过调整螺纹杆上的螺母逐渐牵开，每日延长2mm，从而达到治疗目的。一般适应于12岁以上，一侧下肢较对侧短缩3cm以上而患侧肢体的髋膝关节活动功能及肌力均良好的患者。因神经、血管、肌肉等的关系，一般一次手术延长不超4cm，如果两侧肢体的长度相差超过7cm者，需股骨、胫骨均延长方能矫正。

(3)骨短缩术：常在健侧股骨上截骨，使其短缩，以期达到两侧下肢等长。一般短缩不超过4cm，以免影响股四头肌的肌力。由于手术会降低身高，病人难以接受，所以很少应用。

(三)预防

1．应控制、消灭传染源，切断传染途径，保护易感者。一旦发现疫情，病人应立即隔离，并立即上报有关部门，患者的衣物、用具及分泌物、排泄物要严格消毒。在流行期间，儿童应尽量少去人群集聚地。

2．提高人群的免疫力。可服用减毒活疫苗(即小儿麻痹糖丸)进行预防，适应于2个月至7岁儿童。可先服红色(一型)糖丸，间隔一个月后再服蓝色(二、三型混合型)糖丸。一般服疫苗2周后即可产生免疫，一年后最好再服一次三种型的混合疫苗，以加强免疫。