尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第193页（3782字）

尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位，又称蒙特奇(Monteggia)氏骨折。根据暴力方向和移位情况可分为三型。

一、伸直型：尺骨斜形骨折，向桡侧及掌侧成角，桡骨头向前外方脱位(图10～45)。

图10～45 尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位(伸直型)

二、屈曲型：尺骨折呈横断或短斜形，向背、桡侧成角，桡骨头向后外方脱位(图10～46)。

图10～46 尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位(屈曲型)

三、内收型：又称小儿型。尺骨在喙突部发生横断或向桡侧成角，桡骨小头向外侧脱位(图10～47)。

图10～47 尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位(内收型)

【症状及诊断】 前臂上段肿胀，移位明显者，可有尺骨向桡侧成角畸形，在肘关节的外后或前外可扪到脱出的桡骨头，X线摄片可明确诊断。对于尺骨中、上段骨折均应摄包括肘关节正、侧位X线片，注意肱桡关节的解剖关系，正常的桡骨纵轴线应通过肱骨小头的中心，桡骨小头与肱骨小头相对，以免漏诊。如X线片仅有尺骨折而无桡骨头脱位者，很可能是脱位后自动还纳，仍应诊断为孟氏骨折。

【整复方法】 在臂丛或局部麻醉下进行复位，具体步骤如下：

一、拔伸牵引：伤员仰卧，肩外展70～80度，前臂旋后位，伸直型骨折肘关节屈曲90度，屈曲型和内收型伸肘位，两人对抗牵引，矫正重迭移位。

二、矫正桡骨头脱位：伸直型者，术者一手拇指抵住桡骨头外侧，另一手拇指抵住桡骨头掌侧，用力向内、向背推挤(图10～48)，此时，持前臂牵引的助手，作前臂旋前旋后动作，直到复位为止。如为屈曲型，术者一手拇指放于桡骨头背侧，另一手拇指放于桡骨头桡侧，同时用力向内、向掌侧推按，即可使桡骨头还纳，此时可听到或感到桡骨小头的弹响或滑动。桡骨小头复位后，近侧助手用双手环抱肘关节，以一手大鱼际肌按压桡骨小头，防止再脱位，持前臂牵引之助手，将前臂旋后位并屈肘至80度，继续牵引。

图10～48 矫正桡骨小头脱位手法

三、矫正尺骨掌背侧成角移位，伸直型骨折，术者用一手捏住骨折近段，另一手拇食指捏住骨折远段作分骨手法，并向掌侧徐徐折顶，屈曲型手法与上相反。

四、矫正尺骨桡侧成角及移位：在维持牵引下，使上臂外展90度屈肘80度，术者用两手拇食中指捏住两骨折断端向尺侧提拉，嘱持远折段之助手用力向桡侧斜牵腕部，使尺骨远段向尺侧倾斜。此时，捏远断端的手继续向尺侧用力(图10～49)。

图10～49 矫正尺骨向桡侧成角和移位手法

内收型骨折，在牵引的同时外展前臂，术者一手拇指抵住桡骨头外侧，用力向尺侧推顶，桡骨小头即可还纳，同时，尺骨向桡侧的成角亦即随之而矫正(图10～50)。

图10～50 内收型骨折复位手法

【固定方法】

一、小夹板固定：

(一)器材：长柄叉形板1块，超肘夹板3块，半环形压垫1个，塔形垫2个，布带、绷带等。

(二)方法：维持牵引下，将伤肢用绷带环包，在桡骨小头前外侧放半环形压垫1个，伸直型于尺骨近折端掌侧、屈曲型于远折端背侧，放一平垫，骨间隙掌背侧各放一塔形分骨垫，伸直型掌侧放长柄叉形板1块，桡、尺、背侧各放超肘平板1块，四条布带固定前臂部，一条布带封肘固定(图10～51)，肘屈90度。屈曲型超肘夹板肘伸160度固定，前臂旋后位，以三角巾或绷带悬吊于胸前。

图10～51 尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位小夹板固定方法

(三)固定时间：4～6周。

二、闭合插钢针固定：适应于手法复位小夹板固定失败者。

(一)器材：1．5～2．5毫米钢针2支，铁丝托1个。

(二)方法：一助手维持牵引，固定桡骨小头，另一助手维持尺骨位置，术者于无菌操作下用骨钻将钢针由尺骨鹰嘴插入贯穿固定尺骨两断段，钢针进入深度需达尺骨远段8～12厘米，针尾弯曲后埋于皮下。再由肱骨外髁钻入一钢针，固定肱桡关节，防止桡骨头再脱位，针尾留于皮外0。5厘米(图10～52)，术后前臂置中立位，屈肘90度，用直角型铁丝托固定。

图10～52 尺骨上1／3骨折伴桡骨小头脱位闭合插钢针固定

(三)固定时间：固定肱桡关节之钢针及铁丝托3周后解除。尺骨钢针需待骨折临床愈合后拔出，一般需6～8周。

【注意事项】

一、尺骨上1／3骨折合并桡骨小头脱位，治疗上比较困难，常因固定不当而发生再错位。整复后除练习握拳伸指外，应避免活动肘关节。两周后可开始逐渐练习肘关节伸屈。

二、整复后两周内每日检查一次，观察血运，调节布带松紧，每2～3日X线透视一次，防止再移位，两周后每2～3日检查一次，每周X线透视一次，发现移位立即矫正。

三、尺骨向桡侧成角和重迭移位是妨碍桡骨小头还纳和复位后再移位的主要原因，因此整复过程中，必须致力于矫正尺骨折的移位，只有完全矫正才有助于桡骨小头复位后的稳定性。

四、幼儿内收型骨折移位较少，部分病人尺骨近端仅有轻度向桡侧成角伴桡骨小头脱位，易被漏诊。小儿肱骨小头骨化中心，一般在1～2岁出现，因此对一岁以内的患儿，必要时可摄健侧X线片，以资对照。

五、部分病例，X线片上可仅有尺骨骨折而无桡骨头脱位，这可能是由于桡骨头脱位后已自动复位的缘故。遇此情况亦应按合并桡骨头脱位处理。

六、临床所见约有1／10左右的病例因桡骨头向外脱位牵扯桡神经深支，出现伤肢所有伸指肌及拇指外展肌功能丧失，一般多能在1～3月内自行恢复。在此期间，可用推拿按摩加强手指功能锻炼，防止肌肉萎缩。对手法整复失败的孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨小头不能还纳者，应切开复位内固定。

【附】 孟太奇氏骨折切开复位内固定术

新鲜孟太奇氏骨折，以骨折线为中心，在尺骨背侧行5～6厘米长的纵切口，骨膜下显露骨折断端，用三棱髓内针，由尺骨近折端逆行穿出鹰嘴，然后用两把持骨钳持远近断端正确对位，将髓内针再顺行徐徐插入远折段贯穿固定。一般在尺骨正确复位固定后，桡骨小头复位比较容易，不必再显露桡骨小头。个别复位有困难者，再将切口向上向外延伸至肱骨外髁，显露肱桡关节(详见本章第十一节桡骨小头骨折切开复位)，清除嵌夹在关节内的软组织，将桡骨小头复位并修补环状韧带。术后屈肘90度，前臂中立位，铁丝托固定。

小儿陈旧性孟太奇氏骨折，切口自肱骨外髁后上方开始，沿肱三头肌外缘至鹰嘴突，再沿尺骨嵴内缘向下超过骨折线3厘米即可。锐性剥离肘后肌及尺侧屈腕肌，并牵向外侧。将旋后肌自尺骨附着部切下并向外侧推开，此时尺骨上段及桡骨上段、肱桡关节即充分暴露，骨膜下显露尺骨折向桡侧成角段。根据成角大小先将畸形愈合处斜形截断，矫正成角畸形，并牵引使尺骨延长至桡骨小头能还纳为度。用三棱针作髓内固定。桡骨小头复位后，尽量作环状韧带修补，必要时作环状韧带重建(图10～53)术后前臂置中立位，屈肘90度，直角铁丝托固定。

图10～53 环状韧带重建术

1．沿尺骨背桡侧切一筋膜条，长8～12厘米、宽1．5厘米，其上缘平桡骨小头 2．将筋膜条经上尺、桡骨间隙绕过桡骨颈的掌侧 3．绕过桡骨颈的桡侧和背侧 4．缝合固定