新生儿缺氧缺血性脑病

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第146页（4630字）

新生儿缺氧缺血性脑病是指在围生(产)期(包括产前、产时、产后)窒息缺氧，有效呼吸迟迟未能建立而导致脑的缺氧缺血性损伤，出生后临床出现一系列脑病的表现。缺氧是指血供中氧含量减少，缺血是指脑血流灌注量的减少。两者共同导致脑水肿、选择性神经元坏死、颅内出血和脑大理石样变；缺血还可造成旁矢状区脑损伤、脑室周围白质软化、脑梗死、脑软化和脑穿通等病理改变。缺氧与缺血两者互为因果。临床可分为轻、中、重度。本病不仅威胁着新生儿的生命健康，而且是新生儿期之后伤残儿童常见的病因之一。

本病属中医学“胎惊”“胎风”“胎癎”“昏迷”“囟填”等病证范畴。胎惊指生下未满月而发惊者是也。轻度的缺氧缺血性脑病，常属“囟填”“多啼”或“胎毒”。中医学认为，胎惊者，“盖血气未实，不能胜任乃发搐也。”明确指出抽搐与气血不足(如缺氧缺血)有关。本病病变在脑。气血是脑功能活动的主要物质基础，脑赖真气以为用，脑赖血润以为养，若气血失其偏颇，脑病即可发生。脑为至清之腑，血瘀脑海，气血凝滞，清窍闭塞，临床可见昏昏嗜睡，甚至神昏惊厥。严重血瘀，瘀阻脑络，可致血不循经，溢于脉外而出血(常伴颅内出血)。若气血亏耗(缺氧缺血严重)，阴阳失调，清窍失养，神无所依，亦可昏睡、神昏不醒，或肝风内动而惊厥频发。

【辨证论治】

(一)血气不足，心神不宁 见于本病早期轻症，可称轻度胎惊。应有气血不足(缺氧缺血)或气血亏耗的病史。

〔证候〕生后1日内哭闹不安，物动即恐，声响即惊。醒觉时间较长，肢体可见抖动，吮乳及呼吸如常。面色虚白，前囟不肿。舌质淡红。指纹淡，在风关内。

〔治法〕补益气血，安神定惊。

〔方药〕钩藤散(汤)加减。

【歌诀】 钩藤当归与川芎，甘草木香加茯苓。

原方本来治夜啼，移此可治儿脑病。

〔按语〕本方由原方减木香，加二参、酸、蝉组成。原方中尚有茯神，由于不少地区已将茯苓菌核内部淡红色之赤茯苓、白色之白茯苓、抱附松根生者之茯神通称为茯苓，故未将茯神再列入方中。方中钩藤平肝熄风，定惊安神。实验表明，该药有明显的镇静作用而无明显的催眠作用，同时又能兴奋呼吸中枢。据报道，钩藤煮沸超过20分钟后，其生物碱会受到破坏而影响药效，故应后下。方中茯苓益心脾，宁心安神，利水渗湿，补而不峻，利而不猛，既能扶正，又可祛邪。当归补血活血，甘温而润。川芎活血行气，与当归配用，能通达气血。川芎浸膏有明显镇静作用。甘草调和诸药。人参益心气，安心神，补肺益脾。大补元气，扶正祛邪。实验表明，人参具有强心、镇静、提高能量代谢的作用。能抗脂质过氧化反应、抗黄嘌呤氧化酶系统导致的组织肿胀作用而改善脑水肿。它能刺激造血器官，使造血功能旺盛。丹参活血凉血，养血安神，活血祛瘀。该药能调节微循环，清除氧自由基，阻止钙离子内流，减轻脑水肿，改善脑的血流灌注和脑血流自动调节机制，改善脑缺血区血液供给，从而消除缺氧缺血而引起的神经细胞能量代谢障碍。经临床观察，本药能减少缺氧缺血性脑病的后遗症发生率。酸枣仁养心安神。蝉蜕既能熄内风，又能祛外风，故而定惊，实验证明它有镇静、抗惊厥作用。综观全方，人参益气，当归补血，川芎活血；钩藤定惊安神，茯苓宁心安神，人参益心安神，丹参养血安神，酸枣仁养心安神；川芎、蝉蜕均具镇静作用，故对血气不足、心神不宁的患儿具有良效。

(二)气虚血瘀，瘀血惊癎 见于本病中度较重的患儿，可称中度胎惊。本型亦应有气血不足(缺氧缺血)或气血亏耗的病史可查。

〔证候〕昏昏嗜睡，静卧不醒，哭声弱，吃乳少，肢体较松软，时而手足抽掣，翻眼握拳，呼吸不匀，面青缩腮，前囟见肿。舌质暗红。指纹青紫滞，达风关以上。

〔治法〕益气活血，化瘀定惊。

〔方药〕参蝎散(汤)加减。

【歌诀】 参蝎汤用麻蝉黄，朱砂天浆与麝香。

本方宋代治胎惊，今日用来治脑病。

〔按语〕本方由原方减朱砂(含汞)、天浆子、麝香，加芪、茯、钩、芎、红组成。方中人参作用同上方钩藤散加减。全蝎熄风解痉、解毒散结，并有较强的抗惊厥作用。该药研末吞服功用较佳，但不入煎时，表中剂量减半。天麻熄肝风、定惊搐。蝉蜕作用同前方，该药能降低横纹肌紧张度，能对抗马钱子、烟碱等引起的惊厥死亡。天竺黄凉心定惊。方中加用芪、丹、芎、红益气养血、活血化瘀。黄芪尚有良好的清除自由基作用；川芎、红花具有抗氧化、抗脑水肿作用。钩藤、茯苓的作用同上方钩藤散按语。钩藤配蝉蜕，作用协同。全方益气活血，安心平肝，熄风定惊。若患儿抽搐重者，可重用全蝎或再加白僵蚕、地龙。前囟肿者，还可加猪苓、白茅根。对意识迟钝者，可按原方加用麝香。

(三)瘀血阻窍，元气败脱 见于本病重度患儿，可称重度胎惊。本型肯定要有明显的缺氧缺血病史。

〔证候〕生后昏睡或呈昏迷状，面色青白，口鼻气冷，手足不温，肢体松软，惊风频发，喉间痰鸣。呼吸浅、慢或暂停，前囟肿。舌质淡白或紫暗。指纹青紫黑，可达命关或透关射甲。

〔治法〕开窍定惊，回阳救逆。

〔方药〕苏合香丸与参附汤加味。

【歌诀】 (苏合香丸)苏合香丸麝息香，术丁乳香荜檀香，

犀冰白术沉诃附，解郁开窍脑病方。

〔按语〕本方温通开窍，化浊定惊，并有回阳救逆之功效。方中苏合香丸集10种香药(苏合香、沉香、麝香、檀香、丁香、乳香、安息香、青木香、香附、冰片)，取其芳香开窍、散寒化浊、解除脏腑气血之郁滞。方中荜茇配诸香，增强散寒开郁。朱砂镇心安神。白术健脾化浊。诃子敛气，防止辛香太过，耗散正气。原方用犀角解毒，现用水牛角代。现代研究报道，苏合香丸全方具有抗血小板凝集、保护心肌、延长小鼠耐缺氧时间等作用。苏合香丸不入煎，可与表中煎剂兑服。本方合用参附汤，可回阳救逆，扶正祛邪。前已述及参附汤具有强心、抗休克、抗缺氧、保护心肾的作用。加用钩、芪、麻、丹、茯的作用同前方。再加甘平之猪苓，可增强利尿作用，以减轻脑水肿。方中配用菖蒲可辟浊开窍，且本药有中枢镇静及抗惊厥作用。对惊厥频繁者，可加用止痉散(全蝎、蜈蚣各等份研末)，以镇痉熄风。

【单验方】

1．丹参或复方丹参注射液 复方丹参注射液已列入国内新生儿缺氧缺血性脑病治疗协作组的治疗方案中。本药对本病的治疗作用，已在本章钩藤散按语中说明。患儿生后24小时便可应用。每日6～10mL，每日1次，加10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，10～14日为1疗程。重症患儿可用2～3疗程。至新生儿期之后，每月用10日。如仍有症状或体征，可延用至6个月。

2．小儿琥珀丸(琥珀抱龙丸) 具镇静、安神、祛风、和脾胃、益精神的作用。本药温平，不燥。可用葱汤或薄荷汤下。该药每丸1．5g，新生儿每次1／10～1／6丸。

3．脉络宁注射液 每日0．5mL／kg，加10%葡萄糖注射液50mL静脉滴注，每日1次，10日1疗程。本注射液含玄参、牛膝、石斛、银花等。能培补肝肾、活血化瘀，能改善微循环、脑血流及抗血栓形成，改善缺氧缺血性脑病的损害。南京市儿童医院曾用该药治疗中、重度新生儿缺氧缺血性脑病30例，并与同期传统疗法30例作对照。该药治疗组经颅脑B超检查、脑血流检查及新生儿行为神经评分等均明显优于对照组。两组预后不良率分别为13．7%及29．3%。

4．益脑方 该方为北京中医药大学附属中西医结合医院报道。用本方(治疗组)比常规西药组(对照组)的脑血流量明显增多，认为加用中药有利于恢复患儿的大脑血液供应和建立侧支循环，以减少后遗症。该方的组成是：益脑方Ⅰ号为丹参6g，黄芪、茯苓各10g，焦六曲、山楂、麦芽各10g，当归、地龙、白术、竹茹各5g，半夏3g。Ⅱ号方为在Ⅰ号方中加钩藤10g、全蝎5g、僵蚕3g。应用时，先用温水浸泡，煎至20分钟，倒出药液浓缩至30mL，每次10mL，每日3次，10日为1疗程。方中剂量较大，应在有经验的医生指导下进行。

5．固真汤加味 为陕西中医学院苗晋教授经验方。药用人参(先煎)1g，熟附子(先煎)1g，丹参、地龙各2g，黄芪、龙骨、牡蛎各3g，炒白术1g。该方温补脾肾、化瘀熄风。抽风停后可用补肾健脾益智方加味(鹿茸0．1g冲服，炙何首乌、茯苓、石菖蒲、丹参、地龙、神曲各2g，远志1g)调治。

【体会】本病于20世纪80年代中期在国内被认识，90年代以来，一直是中西医研究的热点，但尚未取得突破性进展。目前，国内对本病研究较为深入的组织当属国家“九五”攻关项目新生儿缺氧缺血性脑病治疗协作组。该组共研究病例456份，其中轻度者61例，中度者276例，重度者119例，并随访12个月以上。研究结果显示，本病总的预后不良率为9．42%，其中重度者预后不良率为27．73%，中度为3．62%，轻度为0。均较既往报道为低，表明在治疗方法改进后，本病预后可有明显改善。在应用的4种疗法(一组为丽珠赛乐——国产脑活素；二组为复方丹参注射液；三组为胞磷胆碱；四组为高压氧)中，一、二组内中度患儿的预后不良率分别为1．58%与1．88%，明显低于三、四组(三、四组分别为7．25%与7．14%)。其重度患儿的预后不良率，除一组为20．60%外，其余3组均≥30%。从以上多中心治疗的报告表明，中药复方丹参在本病的治疗中占有重要地位。

由于目前不论中医或西医对本病的治疗，均未取得突破性进展，我们赞同全国新生儿缺氧缺血性脑病治疗协作组的方案，应采用中西医结合治疗。