传染性非典型肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第193页（9806字）

传染性非典型肺炎(以下简称非典)，又名严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。本病的病原体为变异的冠状病毒(又称SARS冠状病毒，SARS-CoV)，是一种具有明显传染性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎。本病的主要表现是发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状与吸呼道症状(如咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难)。胸部X线片可见肺部炎性浸润影；外周血白细胞计数正常或降低(尤其是淋巴细胞计数绝对值减少)。根据以上表现结合流行病学接触史，常规抗生素治疗无效，配合SARS病原体基因学或血清学抗体检测阳性，排除其他类似的疾病，即可明确诊断。本病的死亡率我国约7%，全球平均约11%。

本病属中医瘟疫、热病的范畴。亦有提出“肺毒疫”的命名。病因为感受疫毒时邪(瘟疫之毒)，由口鼻而入。主要病位在肺，亦可累及其他脏腑。其病机特点为湿热疫毒壅肺，湿痰瘀阻，肺气郁闭，气阴亏虚。甚则邪盛正败，内闭外脱，危及生命。治疗原则为早治疗、重祛邪、早扶正、防传变；遣方用药应抓住热、毒、湿、瘀、虚几个病机特点。小儿非典常较成人为轻，一般预后较好。

【辨证论治】

(一)疫毒犯肺 多见于非典早期或轻型。

〔证候〕发热重，恶寒轻，头身痛，干咳，呼吸气短，口干，或有咽部不适。舌苔薄白或薄黄或腻。脉浮滑数。

〔治法〕清肺解毒，化湿透邪。

〔方药〕银翘散(见第六章上感节)加柴胡、青蒿、黄芩、板蓝根、鱼腥草、白蔻、生薏仁、杏仁、沙参。热甚加生石膏、知母，苔腻甚者加藿香、佩兰。

〔按语〕银翘散方解见第六章上感节。加柴胡疏散解表退热。青蒿芳香，解湿热，为治湿温疫疠要药(《重庆堂随笔》)。芩、板、鱼加强清热解毒作用。杏、蔻、薏为《温病条辨》三仁汤君药，用于湿温初起。杏仁开上，蔻仁畅中，薏仁渗下，三仁分入三焦，使气机宣畅、湿祛热清。沙参养肺阴、养胃阴、生津液。

(二)肺热喘咳 多见于非典早期或进展期。由于非典病情轻重不一，此阶段长短不一。

〔证候〕发热高，或有畏寒，咳嗽，一般痰不多，可有心悸、气促、乏力，或有头痛、身痛、胸痛，或有唇指发绀、尿短赤、大便干结，或有腹泻。舌质红，苔薄黄或较厚，或黄白相兼。脉滑数或洪数。

〔治法〕辛凉宣肺，清热解毒，祛痰平喘，活血散瘀。

〔方药〕麻杏石甘解毒散瘀汤。

【歌诀】 麻杏石甘肺热方，肺炎咳喘服之康，

重用银花芩翘鱼，葶苈赤芍芎大黄，

散瘀泻下排毒好，非典截断治疗方。

〔按语〕本方为麻杏石甘汤(方解见第六章肺炎节)加味。非典邪毒炽盛，加银、芩、翘、鱼，加强清热解毒。银花善散肺经热邪，善于化毒。连翘长于清心火，散上焦风热。银、连均为治温病常用药。鱼腥草解毒排痰、利尿消肿、活血散瘀。黄芩苦寒燥湿，善清上焦肺热。研究证明以上4药均属广谱抗病毒、抗菌中药。治疗成人非典，有报道银花可用至20～60g，连翘用至10～20g，黄芩用至15～40g。葶苈辛苦大寒泻肺、利水消肿；研究证明有强心利尿作用，对多种细菌有抗菌作用，治疗各种阻塞性肺部疾病疗效好。治成人非典，一般为6～10g，有报道用至10～30g。芎、芍、大黄活血散瘀，研究证明有改善微循环、抗凝、抗纤溶作用。大黄通腑泻热，实验证明有解热降温作用及抗菌、抗病毒、利尿等作用。

非典型肺炎病变在肺间质，故痰不多而呼吸困难，出现阻塞性肺部疾病症状，全身缺氧症状严重。本方加强化痰、利水、活血、祛瘀、防纤维化，有截断防传之意。患儿痰虽不多，不是无痰，而是痰阻于肺，故选葶苈子、鱼腥草化痰，利水消肿。大黄釜底抽薪，荡涤肠胃积滞，去陈垢而安五脏，肺与大肠相表里，故常有利于清解肺热。对重症邪毒壅盛、高热不退者，可加服紫雪丹或安宫牛黄丸等加强清热解毒作用。不能口服者，可注射清开灵注射液。

我们在临床上对流行性乙型脑炎或脓毒败血症高热不退、邪毒炽盛者，选用上述诸药清热解毒，其退热疗效较好。退热解毒也是治疗非典的重要措施之一。对本型患儿如热入心营，出现口干、舌绛、烦躁者，可加用生地、赤芍、丹皮等；对气短、口干重者可加用西洋参。

孙霈等治疗非典，对气分高热、毒犯阳明者重用“二石”退热，成人用生石膏45～250g，鲜石斛60～90g，认为效果较好。对高热伤津的“非典”患儿可参考应用。

(三)湿热内蕴，气虚血瘀 多见于非典进展期或重症热邪稽留、湿邪内蕴、正气虚衰、瘀血内停者。

〔证候〕高热或不规则发热，有汗而热不退，面色晦暗，精神委靡，咳嗽痰黏，或带血丝，心悸气促，口渴饮不多，身重，神疲，少气懒言，头晕头痛，胸闷胸痛，纳差呕恶，便秘或大便溏而不畅，唇指发绀。舌红或暗红，苔黄厚腻。脉沉数无力。

〔治法〕清热解毒，化湿辟秽，活血化瘀，益气强心。

〔方药〕甘露消毒丹(见第四章病毒性肝炎节)减木通，加生黄芪、党参、甘草梢、桃仁、葶苈子、大黄。

〔按语〕甘露消毒丹主治湿温、时疫证，用于湿热并重，且湿热蕴而化毒之证。方解见第四章病毒性肝炎节。非典邪毒湿重加葶苈子、大黄解毒，通利二便，桃仁祛瘀、活血、抗纤维化，参、芪、草补气扶正，调节免疫功能。腹泻者可去大黄。生用黄芪、甘草梢者，因虑闭门留寇。

我们应用甘露消毒丹治疗夏季病毒感染(发热不退、湿热俱重)多例，均见良效，认为该方为治疗小儿湿热证之良方。

(四)湿热壅肺，气虚血瘀 多见于非典进展期及重症湿热壅肺、心肺虚衰、瘀血内停者。

〔证候〕发热不退，咳嗽少痰，痰带血丝，胸腹胀闷，心悸气促，烦躁不安，面色苍白或晦暗，唇指发绀，少气懒言，或有浮肿、腹胀便秘或腹泻不畅，或有头晕、头痛、胸痛、纳呆呕恶、小便短赤。舌红或暗红或红绛，苔黄厚腻。脉滑数。

〔治法〕清肺扶正，解毒祛瘀。

〔方药〕清肺扶正祛瘀汤加味。

【歌诀】 清肺扶正祛瘀汤，二黄二参天桃桑。

〔按语〕本方由原方加西、麦、葶、败、郁组成。方中桑白皮泻肺下气，黄芩清肺解毒，沙参养阴清肺，葶苈子泻肺清热、强心利尿，天花粉清肺热、润肺燥、清热解毒，5药共奏清肺之功。黄芪补气、益肺健脾，并调节免疫功能；西洋参清肺热、补肺气、益肺阴、抗缺氧。芪、参配沙、麦、丹补阴血、扶正祛邪。芪、桃、丹益气活血、活血祛瘀，改善肺微循环，可抗纤维化，有益于防止呼吸窘迫综合征的发生。败酱草解毒祛瘀。郁金活血散瘀，解气血火痰郁遏不行。如唇口发绀明显，可加益母草、三七。

(五)邪盛正衰，内闭外脱 见于非典重症垂危患儿。

〔证候〕发热不明显，烦躁不安，咳嗽少痰，痰中带血，喘促明显，气短不续，胸憋息微，呼多吸少，四肢欠温，语声低微，神疲昏倦，汗出频频，面色白，唇指发绀，或有四末浮肿。舌淡或暗红，苔黄或白。脉虚数或沉细欲绝。

〔治法〕益气敛阴，回阳固脱，通闭开窍。

〔方药〕参附汤合葶苈大枣泻肺汤加味。

〔歌诀〕 参附汤见第十一章休克节，葶苈大枣泻肺汤见第四章百日咳节。

〔按语〕参附汤中人参大补元气，附子温壮肾阳，两药相伍，上温心阳，下补命火，中助脾土，两药相须而用，益气固脱之力尤着。葱白温通上下阳气，合附子通阳复脉。葶苈子泻肺利水、下气平喘，佐以大枣，使泻不伤正。实验研究参、附、葶三药均有强心作用。本型以正气虚衰为主，热邪湿邪瘀血均未尽，加丹参养血活血。重用黄芪，专补脾肺而益气，且有升阳举陷之功。治成人非典，对邪盛正败、气阳两脱者，有报告生黄芪用至100～240g，红参、炮附子各用至10～30g。方中加麦冬润肺清心、抗休克、抗缺氧，保护心肌。加山萸肉敛汗固脱。对神昏者可加服安宫牛黄丸。

(六)余热未尽，气阴两伤 见于非典恢复期。

〔证候〕午后间有低热，乏力气短，口渴心烦，纳差胸闷。舌红或淡红，苔少或苔薄少津。脉弱无力或虚数。

〔治法〕益气养阴。

〔方药〕沙参麦冬汤(见第四章麻疹节)加西洋参、生黄芪、石斛。

〔按语〕沙参麦冬汤方解见麻疹节。加味甘、微苦而性寒之西洋参，能补肺气，益肺阴，清肺火，生津液。加生黄芪补气生津。石斛益胃生津。

(七)余邪未清，肺脾两虚 见于非典恢复期。

〔证候〕热退或间有低热，面色不华，气短，胸闷，纳差，乏力。舌淡红，苔少略腻。脉弱无力。

〔治法〕益气健脾。

〔方药〕参苓白术散(见第七章腹泻节)加生黄芪、北沙参。

〔按语〕参苓白术散方解见第七章腹泻节。加生黄芪健脾益肺；北沙参清肺热，养肺阴，益胃生津。

【单验方及针灸】

1．泡饮剂

(1)多叶饮：可选用薄荷叶、大青叶、淡竹叶、佩兰叶、藿香叶、苏叶、青葱叶、银花叶、炙枇杷叶等，沸水冲泡，盖闷20分钟后，当茶饮，随兑随饮。还可依病情加入生姜、生黄芪、青蒿、野菊花、生大黄等。本方可用于非典早期、中期、极期，与主方配用。

(2)羚西水：取羚羊角片或粉1g，鲜西瓜皮250g(或干皮60g)，共煮1～2小时后，当茶饮，或用此水冲泡多叶饮后频服。本方适用于气分高热的患儿。其剂量为成人量，小儿酌减。以上经验为北京孙霈医师介绍。

2．注射剂 ①鱼腥草注射液(见第三章新生儿肺炎节)：可用于早、中、极期，以清热解毒，清肺平喘。②清开灵注射液(见第三章新生儿败血症节)：可用于早、中、极期，以清热解毒，化痰通络，醒神开窍。③复方毛冬青注射液：广州市儿童医院用于治疗小儿非典。④生脉散注射液(见第八章心力衰竭节)与复方丹参或丹参注射液(见第三章新生儿硬肿症节)：可用于气虚血瘀的患儿。⑤参附注射液：可加入10%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注。用于邪盛正衰、内闭喘脱、阳气暴脱者。⑥川芎嗪注射液：对抗肺纤维化有一定疗效。每日0．5～1．5mg／kg，加入5%～10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。

3．丸丹散剂 安宫牛黄丸、紫雪丹或紫雪散(均见第十二章惊厥节)，均具清热解毒、镇痉开窍、涤痰除烦的作用，对非典热毒炽盛、高热不退、痰热内闭、邪陷心包者均可选用。已有单用安宫牛黄丸治疗非典有效的报道，并认为体温高达40℃者，不必等典型适应证出现，可早用安宫牛黄丸。

4．针灸 ①常用穴：大椎、合谷、曲池、肺俞、足三里、列缺、尺泽等，辨证选穴。热重者可少商穴点刺放血。特别对出现呕吐或拒服药物的患儿，应用针灸常能止呕、降温，改善全身症状。②对重症非典，可用梅花针叩打胸椎1～5两旁华佗夹脊穴，每侧3行，宜轻叩，不宜重叩。

【体会】据广州市儿童医院报道，小儿非典具有如下特点：①有密切接触史，但患儿无明显传染他人的迹象。②任何年龄都可患病，小至3个月，大至学龄期，但3岁以下较少。③主要表现为起病急，发热(高热多)，咳嗽(干咳或有黏痰)，食欲差，偶有畏寒、乏力、精神委靡、哭闹不安，或全身酸痛、头痛、关节痛、胸痛、腹泻，重者呼吸急促、缺氧，或发展为急性呼吸窘迫综合征。多无明显上呼吸道卡他症状。④白细胞总数不高，淋巴细胞百分率不低。⑤肺部X线片有浸润阴影。⑥较少发生呼吸窘迫综合征和肺纤维化，较少侵犯呼吸系统以外器官。⑦预后较好。⑧发病率明显低于成年人。在上述辨证论治的分型上，显然小儿以轻型为多。

目前，中、西医药对非典均无特异的病原学治疗方法，主要采用的是支持疗法、对症处理与辨证论治。据报道采用中西医结合治疗非典，取长补短，优势互补，常优于单纯用西药治疗非典的效果。由中国中医研究院牵头，对222例病例数据的评价分析表明，在退热效果、改善呼吸、保护组织器官、维护脏器功能等方面，中西医结合组优于单纯西医治疗组。北京友谊医院报道中西医结合治疗组(甲组)与西医对照组(乙组)在治疗非典时，甲组平均激素减量天数为5～7天，乙组为10～20天；甲组脱离呼吸机平均6～8天，乙组大于15天；血氧饱和度恢复正常天数：甲组为3～7天，乙组为10～15天。亦有报道，中西医结合治疗组病死率低于单用西药组。故对非典的治疗应采用中西医结合的方法。

由于小儿非典病例比成人少，对小儿非典的治疗，常需借助于治成人非典的许多经验。如对较重的非典，或为截邪防传，其用药剂量常超过一般剂量，或可提前一个层次用药(如邪在卫分加用石膏，重用黄芩)。本文前述的小儿中药剂量可供参考，医者可根据患儿的病情变化、体质差异而调整用量。对危重患儿一日尚可服用2剂，可分5～8次服用。口服困难者可采用注射制剂以及针灸疗法等。

随着对非典的深入研究与经验的积累，相信今后定有一套比目前治疗更为完善的新方案，使本病的病死率降至最低限度。

【附】SARS中医药治疗原则与儿童SARS的特点及诊疗注意事项

〔摘自中华医学会、中华中医药学会2003年9月30日公布的传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案第八部分］

八、中医药治疗

本病符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。

(一)辨证论治

1．疫毒犯肺证 多见于早期。

〔症状〕初起发热，或有恶寒；头痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；气短，乏力，口干。舌苔白或黄。脉滑数。

〔治法〕清肺解毒，化湿透邪。

〔基本方及参考剂量〕(以下均为成人量，小儿酌减!!——摘者注)

银花15g 连翘15g 黄芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)(炒)杏仁9g 生薏苡仁15g 沙参15g 芦根15g

〔加减〕①无汗者加薄荷；②热甚者加生石膏、知母；③苔腻者加藿香、佩兰；④腹泻者去知母，加黄连、炮姜；⑤恶心、呕吐者加制半夏、竹茹。

2．疫毒壅肺证 多见于早期、进展期。

〔症状〕高热，汗出热不解，身痛；咳嗽，少痰，胸闷，气促；腹泻，恶心呕吐，或脘腹胀满，或便秘，或便溏不爽；口干不欲饮，气短，乏力；甚则烦躁不安。舌红或绛，苔黄腻。脉滑数。

〔治法〕清热解毒，宣肺化湿。

〔基本方及参考剂量〕

生石膏45g(先煎) 知母10g 炙麻黄6g 银花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙贝10g 太子参10g 生甘草10g

〔加减〕①烦躁不安、舌绛口干者加生地、赤芍、丹皮；②气短、乏力、口干重者去太子参，加西洋参；③恶心、呕吐者加制半夏；④便秘者加全瓜蒌、生大黄；⑤脘腹胀满、便溏不爽者加焦槟榔、木香。

3．肺闭喘憋证 多见于进展期及重症SARS。

〔症状〕高热不退或开始减退；呼吸困难，憋气胸闷，喘息气促；或有干咳，少痰，或痰中带血；气短，疲乏无力。口唇紫暗，舌红或暗红，苔黄腻。脉滑。

〔治法〕清热泻肺，祛瘀化浊，佐以扶正。

〔基本方及参考剂量〕

葶苈子15g 桑白皮15g 黄芩10g 郁金10g 全瓜蒌30g 蚕砂10g(包) 萆薢12g 丹参15g 败酱草30g 西洋参15g

〔加减〕①气短、疲乏、喘重者加山萸肉；②脘腹胀满、纳差者加厚朴、麦芽；③口唇发绀者加三七、益母草。

4．内闭外脱证 见于重症SARS。

〔症状〕呼吸窘迫，憋气喘促，呼多吸少；语声低微，躁扰不安，甚则神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻。脉沉细欲绝。

〔治法〕益气敛阴，回阳固脱，化浊开闭。

〔基本方及参考剂量〕

红参10～30g(另煎兑服) 炮附子10g 山萸肉30g 麦冬15g 郁金10g 三七6g

〔加减〕①神昏者上方送服安宫牛黄丸；②冷汗淋漓者加煅龙牡；③肢冷者加桂枝、干姜；④喉间痰鸣者加用猴枣散。

5．气阴亏虚，痰瘀阻络证 多见于恢复期。

〔症状〕胸闷，气短，神疲乏力，动则气喘；或见咳嗽；自觉发热或低热，自汗，焦虑不安，失眠，纳呆，口干咽燥。舌红少津，舌苔黄或腻。脉象多见沉细无力。

〔治法〕益气养阴，化痰通络。

〔基本方及参考剂量〕

党参15g 沙参15g 麦冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙贝10g 麦芽15g

〔加减〕①气短气喘较重、舌质暗者加三七、五味子、山萸肉；②自觉发热或心中烦热、舌暗者加青蒿、山栀、丹皮；③大便偏溏者加茯苓、白术；④焦虑不安者加醋柴胡、香附；⑤失眠者加炒枣仁、远志；⑥肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈、五味子。

(二)中成药的应用 应当辨证使用中成药，可与中药汤剂联合应用。

1．退热类 适用于早期、进展期发热，可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小柴胡片(或颗粒)、柴银口服液等。

2．清热解毒类 适用于早期、进展期的疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(或胶囊)、清热解毒口服液(或颗粒)、双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦甘颗粒、葛根芩连微丸、梅花点舌丹、紫金锭等。

3．活血化瘀、祛湿化痰类 适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液、香丹注射液、川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(或胶囊)、猴枣散等。

4．扶正类 适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶囊、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。

儿童SARS的特点及诊疗注意事项

(一)临床表现的特点 根据2003年北京地区SARS流行时的有限经验，儿童SARS病例较少(占全部病例的2%～5%)，临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气治疗，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速：CD4⁺、CD8⁺细胞降低没有成人患者严重；可以有轻度心肌和肝脏损害，但很快恢复。目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。

(二)诊治注意事项 儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。

儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机械通气，禁用水杨酸类解热镇痛药退热，也不宜使用胸腺肽。对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。