小儿腹泻

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第240页（6335字）

小儿腹泻是多病原、多因素引起以腹泻为主的疾病；是指排便次数比通常次数增多，大便呈稀糊或水样便。可分为急性腹泻(小于2周)、迁延性腹泻(2周至2个月)和慢性腹泻(大于2个月)。感染性腹泻，其病因有病毒、细菌、真菌或寄生虫等。非感染性包括食饵性、症状性、过敏性及其他(如气候突变、双糖酶缺乏等)因素。

中医称此病为“泄泻”，并认为“泄泻之本，无不由于脾胃”。小儿(尤其婴幼儿)脾胃素弱，最易为乳食不节或风寒、湿热等外邪所伤，以致水谷运化失调，内积胃肠，反为湿滞，因而清浊不分，混合而下，而为泄泻。伤于乳食者，为伤食泄泻；伤于风寒或湿热者为风寒泄泻或湿热泄泻；泄泻不止，精气耗伤，必致脾虚，是为脾虚泄泻；肝气横逆，脾受克制，为肝旺脾虚泄泻；脾之运化有赖于肾阳推动，而肾阳又需后天水谷精气不断补充化生，如脾阳不足不能运化水谷精气，则引起肾阳不足，故泄泻日久，脾虚及肾，将出现五更泄泻、完谷不化等脾肾阳虚泄泻的证候。此外，腹泻迁延日久可发展成疳积。严重泄泻可因液竭气脱而死亡。故应特别予以注意。

【辨证论治】

(一)伤食泄泻 多属轻症，临床最多见。

〔证候〕恶心呕吐，食欲减退，腹胀腹痛，大便酸臭或腐臭，带有不消化食物残渣，每日泻下5～10次不等，阵哭不安，有时低热、口渴(食滞即可生热)。舌苔厚或厚腻，色黄。脉滑略数。指纹紫滞。

〔治法〕消食导滞，健脾和中。

〔方药〕保和丸加味。

【歌诀】 保和神曲与山楂，苓夏陈翘菔子加，

消食和胃兼化滞，方中还可加麦芽。

趣记：俏(连翘)皮(陈皮)山(山楂)神(神曲)下(法夏)岭(茯苓)来(莱菔子)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方为《丹溪心法》保和丸(一方有麦芽)，为临床儿科治疗消化不良最常用的方药。方中神、楂、麦、莱均有助消化、消食积的作用，但各有其特点：山楂善消肉积油腻；麦芽及莱菔子善消麦面之积；神曲善消谷食、酒食、陈腐之积。据研究，神曲含有乳酸菌及淀粉酶，茯苓含有脂肪酶、蛋白酶、聚糖分解酶，助消化力强。神、楂、麦、陈均有增加消化液分泌的作用，其中陈皮含发挥油，对胃肠轻度刺激，促进排泄积气。苓、夏、陈和胃利湿。连翘清食滞停积所致的郁热。腹胀腹痛较重者可加①。临床实验表明，患者服用本方后30分钟胃电图示窦体两部胃电波幅低于正常者明显升高，高于正常者明显下降，提示该方对胃病患者胃电活动异常者具有双向调节作用。

(二)风寒泄泻 多见于风寒感冒合并腹泻。

〔证候〕受凉后腹泻，便稀泡沫多，不太臭，泄前腹痛，泄后痛减，或伴有低热、恶寒、鼻塞、流清涕、轻咳。舌苔薄白或白厚腻。脉浮或濡。指纹红。

〔治法〕解表和中，芳香化湿。

〔方药〕藿香正气散(见第六章上感节)。

〔按语〕藿香正气散解毒化湿，理气和中。主治外感风寒，内伤湿滞之吐泻。本方既有辛温解表药，又有苦温化湿药；既能芳化湿浊以祛邪，又能健脾补中以扶正，可谓表里双解、扶正祛邪之佳剂。多数医家认为本方能正四时不正之气，故名正气。但若证属湿热或暑热所致者，则不宜用。其方解见第六章上感节。本方除可煎服、制成口服液供内服外，曾有报道应用藿香正气水保留灌肠治疗小儿泄泻40例，结果痊愈33例，好转6例，无效1例［四川中医，1992，(6)：17〕。

(三)湿热泄泻 多属重症。

〔证候〕发热较高，暴注下迫，大便喷射而出，如冲蛋花样，量多，色黄绿伴恶臭，一天多至10次以上，常伴呕吐、烦躁阵哭、口渴思饮(热重)或渴而不欲饮(湿重)、小便短赤。舌苔黄腻。脉滑数。指纹紫滞。

〔治法〕清热利湿。

〔方药〕葛根黄芩黄连汤(见第四章痢疾节)。

〔按语〕方中葛根解表清热、生津止渴止泻，为主药；芩、连清热解毒、燥湿止泻，两药均有广谱抗菌作用；甘草调和胃气。呕吐者加用藿香、竹茹；腹胀痛者加广木香、枳壳；水泻重者加茯苓、泽泻。

(四)脾虚泄泻 多见于久泻伴营养不良，又可分为两型：

1．一般型

〔证候〕面黄，消瘦，精神倦怠，食欲不振，泄泻时间较久(超过1周)，泻下清稀，泻物不臭，或伴呕吐。舌质淡，苔薄白或腻。脉沉无力。指纹淡红或微青。

〔治法〕健脾利湿。

〔方药〕参苓白术散加减。

【歌诀】 参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂苡仁，

桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。

〔按语〕本方为原方去大枣而成。方中参、术、苓、草(四君子汤)健脾补气，利湿和胃，参、苓、术共为主药，故本方以此三药而命名。山、扁、苡、莲可加强益气健脾，并有调中止泻作用；砂、陈理气开胃，醒脾止呕；桔梗宣开肺气，通利水道，载药上行，培土生金。实验研究表明，本方为一种以抑制为主，兴奋为辅的胃肠活动调整剂，能增加肠管对水及氯化物的吸收，能使D－木糖吸收明显增加，改善小肠吸收功能。呕吐重者尚可加①、②，以和胃止呕。我们曾用本方加减为主，治疗婴幼儿慢性腹泻合并Ⅱ～Ⅲ度营养不良患儿50例，获得良好效果。服药后腹泻明显好转，体重增加，食欲改善为有效指征。

2．重型

〔证候〕面色苍黄，明显消瘦，精神极差，气短，哭声低弱，久泻不愈。舌质淡，苔白。脉沉细无力。指纹淡。

〔治法〕气血双补，健脾燥湿。

〔方药〕参芪苓连汤。

【歌诀】 参芪茯苓黄连汤，

补气祛湿止泻方。

〔按语〕方中红参(单煎兑服)大补元气，振奋脾胃的元气，也是治疗脾胃虚弱的主要药；黄芪补气生阳，温养脾胃；茯苓健脾利湿止泻；黄连燥湿止泻，并有广谱抗菌作用。本方药少力专，为我们临床经验方，曾有院内外数十例迁延不愈、经用多种抗生素治疗无效的腹泻病例，用此方数剂即治愈。如一例10个月的患儿，腹泻迁延1个月，先后用过磺胺、抗生素以及参苓白术散、地锦等中草药治疗均无效，后经辨证为脾虚泄泻重型，改用本方，用3剂即见腹泻减轻，共用6剂大便转为成形。

(五)肝旺脾虚 多见于婴幼儿腹泻。

〔证候〕烦躁哭闹，腹痛即泻，大便稀溏青绿色，腹胀肠鸣，嗳气食少，或伴发热。舌苔薄白或薄黄。脉弦缓或弦数。

〔治法〕泻肝健脾。

〔方药〕痛泻要方与四逆散合方。

【歌诀】 (痛泻要方)痛泻要方用陈皮，

术芍防风四般宜。

四逆散见第十二章便秘节。

〔按语〕本方前四味为痛泻要方，后四味为四逆散。痛泻要方中白术健脾补中，为主药；白芍平肝缓急止痛；陈皮理气和中；防风疏肝胜湿。四药相配，泻肝补脾，调和气机，而痛泻可止。本方对家兔离体肠平滑肌蠕动有明显抑制作用，对志贺菌属、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌均有抑制作用。四逆散方解见第十二章便秘节。本合方主治因肝气横逆，脾受克制，运化失常而引起的泄泻，在婴幼儿主要表现为哭闹，腹痛即泻，大便稀溏而青绿。全方义为疏肝泻肝而补脾健脾。由于本型多见于婴幼儿，故表中年龄列为1～3岁。

(六)脾肾阳虚 多见于久泻不止伴营养不良或浮肿者。

〔证候〕久泻不止，或五更泻，大便水样或完谷不化，怕冷，面色白，消瘦，神萎，四肢发冷或体温不升，或有浮肿。舌质淡，苔薄白。脉细弱。指纹淡。

〔治法〕温补脾肾。

〔方药〕四神丸(汤)与理中汤合方加减。

【歌诀】 四神骨脂与吴萸，肉蔻去油五味需，

生姜暖中加大枣，温补肾阳兼扶脾。

理中汤主理中乡，人参甘草白术姜。

趣记四神丸：吾(吴茱萸)子(五味子)骨(补骨脂)肉(肉豆蔻)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方为四神丸去生姜合理中汤加乌梅组成。四神丸中补骨脂补命门之火以温煦脾阳，为主药；理中汤中干姜温运中焦、祛散寒邪、恢复脾阳而为主药；吴茱萸温中祛寒；肉豆蔻行气暖胃；味、乌涩肠止泻；参、术、枣、草补气健脾和胃。方中五味子、吴茱萸对肠管平滑肌有直接抑制作用，其对抗乙酰胆碱的作用与阿托品相似。体温不升、形寒肢冷重者可加①，以温中补阳。久泻不止、五更泄泻皆因命门火衰，因此，治疗应大补下焦元阳，兼以健脾，使火旺土强，才能制水而不妄行。我们及北京儿童医院等地用温肾扶脾之法治疗这类腹泻，都取得了较好的效果。但婴幼儿应用本方时，温热药(如附片、吴茱萸等)开始用量应小，若服后无燥热反应，再逐渐加大剂量。

【单验方及针灸】

1．地锦合剂或单味地锦糖浆 我们所用地锦合剂有三种配方：方一是地锦15～22g，青木香、甘草各3～4．5g；方二是地锦15～22g，青木香3～4．5g，车前草10～15g；方三是地锦、夜关门各10g。原湖南医学院附一医院用上述合剂或单味地锦糖浆共治疗小儿腹泻369例，结果治愈299例(81%)，好转35例(9．5%)，总有效率为90．5%。全部病例未发现明显副作用。体外抑菌试验发现，地锦乙醇提取物或地锦素对致病性大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌等均有明显的抗菌作用。

2．辣蓼、海蚌含珠合剂 原湖南医学院附二医院应用辣蓼及海蚌含珠各18g，煎服，每日1剂，治疗小儿急性肠炎66例，治愈56例(84．8%)。

3．治泻汤 为湖南张宝林教授经验方。由马齿苋、地锦草、茯苓、白术、乌梅、芡实、鸡内金、山楂组成。可用于感染性及非感染性腹泻。本方药性平和，不伤脾胃，对新生儿、小婴儿尤宜。

4．止泻灵 为深圳朱锦善教授方。基本方：葛根、黄芩、黄连、藿香、茯苓、车前子、诃子、芡实、益智仁各5～10g，马齿苋，火炭母草各10g，木香3～5g。湿重加薏苡仁；热重加白头翁、鱼腥草，去芡实、益智仁；食滞加神曲、麦芽、山楂；呕吐加枳壳、竹茹；脾虚加太子参、莲子肉、苍术、白术，去黄芩、黄连。兼表证加荆芥、防风，去芡实，益智仁。

5．秋泻合剂 由肉豆蔻3g，丁香1．5g，赤石脂、莲肉、伏龙肝各10g组成。发热加青黛。福建省第一医院儿科用此方治疗秋季腹泻36例，治愈35例(97%)，减轻1例(3%)。

6．葎草煎剂、辣蓼合剂及铁苋菜合剂 福建省儿科协作组18年来先后用过10种中草药方剂治疗小儿腹泻，其中以这3个方剂效果最好，共治疗317例，总治愈率94%。葎草煎剂用单味葎草，辣蓼合剂由辣蓼草及杠板归组成；铁苋菜合剂由铁苋菜、地锦草、马齿苋、仙鹤草组成。

7．其他中草药 各地报道多种中草药治疗小儿腹泻有效，如海蚌含珠、红辣蓼、凤尾草、萹蓄、黄荆子、马齿苋、水杨梅等，可选用2～3味，水煎分3次口服。

8．针灸 急泻用针，久泻用灸；热泻用针，寒泻用灸。常用的穴位是足三里、四缝、新止泻穴(足外踝正下、赤白肉际处，丘墟穴后下方)、止泻穴(关元上五分)、天枢、神阙(灸)等。

9．其他疗法 如推拿、捏脊等对治疗小儿腹泻均有良效。

【体会】中医学治疗小儿腹泻应用调理脾胃法则有丰富的经验与良好的效果，尤其对久泻不愈者，可以采用辨证论治、中草药验方以及针灸疗法，并适当配合西医疗法，常能解决单纯西医治疗所不能解决的问题。本节所列伤食、风寒、湿热泄泻均为急性腹泻，多属实证，可以采用消食化滞、疏风散寒、清热燥湿之法进行治疗。病程超过1～2周则常出现脾虚症状，应在原辨证的基础上，加用健脾益气的药物；慢性腹泻虽多属脾虚泄泻，但常有兼证，如夹滞、夹感、伤阴等，对此类型应以健脾利湿为主，兼顾兼证。肝旺脾虚泄泻，则应泻肝补脾。久病脾虚及肾，命门火衰，则腹泻迁延难愈，应温肾扶脾，并坚持较长时间的治疗，方能获得疗效的巩固。

西医针对病原治疗腹泻，对细菌性腹泻疗效好，科学性强，但不能取代中医调理脾胃的治疗作用。对重症、呕吐或迁延、慢性腹泻，中西医联合治疗，将获得比单用中药或单用西药更好的效果。对伤食泄泻，用保和丸加减在改善症状，增进食欲方面，具有独特的效果。