支气管哮喘
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第228页（5305字）
支气管哮喘是小儿常见的变态反应性疾病，又是最常见的慢性呼吸道疾病。患儿呼吸道对各种激发因子具有高反应性，是哮喘的基本特征。本病是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，气道慢性变应性炎症是哮喘的基本病变。临床表现为反复发作性咳嗽及带有喘鸣音的呼气性呼吸困难。
本病属于中医学“哮喘”与“喘证”的范畴。由于哮必兼喘，故通称“哮喘”。小儿发病的内因是由于素体脾肾不足，痰湿内盛；其外因可由于外感风热或风寒，或吸入花粉、绒毛、灰尘，或食入虾蟹鱼腥食物等引起。急性发作阶段，病变主要在肺。若素体阳虚，寒痰内伏，外感风寒，内伤生冷等所致者，则表现为寒性哮喘；当素体阴虚，痰热郁肺，外感风热，或表寒不解、入里化热等而致者，则表现为热性哮喘。不论寒喘或热喘，均有痰阻气道，肺失宣降，肺气上逆，表现呼吸困难、喉间喘鸣等症状。哮喘反复发作，可导致肺肾两虚，肺虚不能主气，肾虚不能纳气，气逆于上则发喘急或气短不续。
【辨证论治】
(一)发作期
1．寒喘
〔证候〕咳嗽喘促，喉中哮鸣，呼气深长，痰涎色白、清稀、量多，胸膈满闷，肢体不温，口不渴或喜热饮，小便清长，大便稀溏；初起多兼恶寒、低热；重者面色苍白，端坐呼吸，张口抬肩。舌质淡，苔薄白或白腻。脉滑或缓。
〔治法〕温肺散寒，降气平喘。
〔方药一〕射干麻黄汤。
【歌诀】 见本章毛细支气管炎节。
〔按语〕本方方解见本章第六节毛细支气管炎治风寒闭肺方。本方适用于病初起有表证及寒咳气急而喉间哮鸣明显者。
〔方药二〕苏子降气汤。
【歌诀】 苏子降气陈夏归，前胡朴草姜肉桂，
上盛下虚痰嗽喘，应用此方效可贵。
〔按语〕方中苏子降气平喘，半夏降逆祛痰共为主药；前、朴、陈宣肺行气，化痰止咳；诸药合用能除痰涎壅盛于肺的上盛症。肉桂温肾纳气，以治肾虚气不摄纳的下虚证。配以当归养血润燥，亦能治咳嗽气逆；甘草和中；生姜和胃降逆。一方去肉桂加沉香，则降气平喘之功更着。以上诸药中夏、朴、陈具有缓解支气管平滑肌痉挛的作用。本方适用于上盛(风寒痰涎壅盛于肺)、下虚(肾不纳气)而偏于上盛的患儿。对肺肾两虚或肺热喘咳者不宜应用。现代药理学表明，苏子降气汤全方具有明显松弛痉挛状态下的气管而达平喘作用，同时能抗过敏及有显着的镇咳作用。
2．热喘
〔证候〕咳嗽喘促，喉中哮鸣，呼气延长，咳痰黄稠，胸膈满闷，发热烦躁，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结。舌质红，苔薄黄或黄腻。脉滑数。
〔治法〕宣肺清热，化痰定喘。
〔方药一〕麻黄杏仁甘草石膏汤(简称麻杏石甘汤，见本章肺炎节)加银花、连翘、鱼腥草、射干、葶苈子。
〔按语〕麻杏石甘汤辛凉清热，宣肺平喘，方解见本章肺炎节。加银、连、腥、射、葶以加强清热解毒、化痰平喘之功。据《辽宁中医杂志》报道，麻杏石甘汤具抑制肥大细胞脱颗粒作用，其效果与色甘酸二钠相近。
〔方药二〕定喘汤加射干、葶苈子。
【歌诀】 见本章毛细支气管炎节。
〔按语〕方药一适用于热喘初起兼有风热表证者；方药二平喘之力较强，并能清化热痰。在临床辨证中也可根据病情将两方合方加减。
(二)缓解期
1．脾肺气虚
〔证候〕咳嗽气短，咳痰清稀，食少便溏，倦怠乏力，食后腹胀，面色少华。舌淡苔白。脉濡无力。
〔治法〕健脾益气。
〔方药〕六君子汤(见本章肺炎节)。
〔按语〕小儿支气管哮喘的缓解期，以此型多见。本方药性温和，可以久服。其方解见本章肺炎节。若患儿经常自汗易于感冒者，可加黄芪、防风。
2．肾阳虚寒
〔证候〕咳喘气短，动则喘甚，呼多吸少，肢冷畏寒，面色苍白，腰酸腿软。舌淡苔白。脉沉细无力。
〔治法〕温肾纳气。
〔方药〕肾气(附桂八味、金匮肾气)丸(汤)加味。
【歌诀】 金匮肾气治肾虚，熟地山药及山萸，
丹皮苓泽加附桂，引火归元热下趋。
〔按语〕本方为原方加巴戟天组成。附桂八味丸系附子、肉桂加六味地黄丸组成；金匮肾气丸原方用桂枝，不是肉桂，今多改为肉桂。由于桂枝主通，肉桂主温，两者各有所长，临床应依病证而定。原方中的地黄为干地黄(生地黄)，古今有用熟地黄易干地黄，以增强滋补之力，但熟地黄滋腻助湿碍邪，亦有其短，临床可依病情选用。六味地黄丸滋补肾阴，其方解见第七章维生素D缺乏性佝偻病节。附、桂、巴温补肾阳。本方系温补肾阳的药物与滋补肾阴的药物同用，使阴阳相互为用，相互协调，肾气充足，则诸证可消。现代药理表明，本方具有增强免疫功能，对自由基及过氧化物具有清除作用，对血管有扩张作用，能改善微循环，改善垂体－肾上腺皮质功能，改善肾功能及利尿等。
小儿为稚阴稚阳之体，在应用附、桂等大热之品时，剂量应由小渐渐增加，以利观察患儿耐受情况。我们曾治疗1例慢性支气管哮喘的患儿，年龄9岁，已患病6年，为激素依赖者，辨证属肾阳虚寒，来院服药时正值夏季(气温34～37℃)，其附子的用量从1．5g渐增至4．5g，观察患儿对药物耐受良好，则停用激素，继服上方20余剂，并与六君子汤交替使用(每方各服5～7剂)，使患儿哮喘症状完全缓解。
3．肺肾阴虚
〔证候〕咳喘气短，痰少而稠，咽干口燥，头昏耳鸣，手足心热，潮热盗汗，腰膝酸软。舌质红，少苔。脉细数。
〔治法〕滋肾益肺。
〔方药〕麦味地黄丸(汤)加减。
【歌诀】 六味地黄加麦味，滋肾止喘又益肺。
〔按语〕本方为原方减茯苓加参、地组成。麦味地黄丸系麦、味加六味地黄丸组成，六味地黄丸方解见第七章维生素D缺乏性佝偻病节。麦、味滋阴敛肺；加用党参补脾益肺；生地清热生津。现代药理研究表明，本方具有增强免疫功能及调整环核苷酸平衡(提高cAMP／cGMP比值，降低cAMP-PDE水平)等作用。
【单验方】
1．地龙 可用30%地龙注射液肌内注射，每次2mL，每日1～2次。或服用干粉，每次1～3g，1日3次。
2．黄芪(内蒙古黄芪)注射液 原上海第一医学院儿科医院将黄芪制成注射剂，做双侧足三里穴位注射，防治小儿哮喘。每次每穴1mL，每周2次，3个月为1疗程，每疗程间隔2周，共治3～4疗程。经观察41例(病程在5年以上的占53．6%)，总有效率为85．4%，显控率为56．1%。
3．喘宁3号片 北京儿童医院中医科用该药治小儿慢性喘息性支气管炎(属中医哮喘范畴)506例，近期治愈率为51．2%。在此基础上对其中治疗前病程在2年以上，疗程满2个月以上的84例虚寒病例，进行3～5年以上的追踪观察，共治愈70例(83．3%)。该药组成是：每片含砒石0．33mg，枯矾1．33mg，豆豉0．1g，银杏0．1g，五味子0．1g，百部0．1g，前胡0．1g。2～3岁每次2片；4～6岁每次3片；7～10岁每次4片；11～14岁每次5片。均为每日2次。
4．冬病夏治消喘膏 中医研究院广安门医院报告，应用此膏治喘息性支气管炎和支气管哮喘共1074例，总有效率为85．6%。消喘膏由白芥子21g，细辛、甘遂各12g组成。研末后用生姜汁制成约2分钱币大。于夏季三伏天贴于双肺俞、心俞、膈俞穴，2～3小时揭去，每隔10天贴1次，连续3年。疗效随贴治年限的延长而逐渐提高，以连贴3年者最好。
5．地龙苏子治喘汤 由地龙、苏子、桑白皮、紫菀、款冬花、百部、川贝母、瓜蒌皮、白前、桔梗、鱼腥草、黄芩、蝉蜕、僵蚕组成。本方为笔者自拟方，疗效明显(详见第十三章案十二)。
6．小儿哮咳喘胶囊 为长春中医学院王烈教授方。由地龙、麻黄、细辛、射干、黄芩、白屈菜、白鲜皮、白僵蚕、全蝎、贝母、苦参、蚤休、石韦、川芎、甘草组成。临床应用20年，共治哮喘300例，适用于小儿哮喘发作期。平均疗程10日，有效率94%。
7．复方银黄平喘气雾剂 吉林省中医中药研究院王珏等报道，用麻黄、白果、苦参、黄芩制成气雾剂，治疗热哮，控制哮喘发作。临床观察315例，显效率65．7%，总有效率94．9%。该研究曾获1993年度国家中医药管理局科技进步二等奖。
【体会】小儿哮喘在发作期可按寒、热两型进行辨证。由于哮喘患儿素体脾肾不足，又易外感风寒，故以寒喘多见。但小儿感受寒邪易于化热，临床上又常表现为寒热夹杂之证，对此类病例，可选射干麻黄汤加减，该方既能温肺散寒，又可清热解毒。对于热喘，初起可用麻杏石甘汤加味，对喘促明显而表证不明显者可用定喘汤加减。小儿哮喘缓解期以脾肺气虚多见，我们常选六君子汤加减，并可长期服用。对肺肾阴虚者，常选麦味地黄丸(汤)。对久病肾阳虚者，应用附桂八味丸加巴戟天主治，确有较好的疗效。我们曾用此方使某些慢性哮喘或激素依赖者症状缓解，并逐渐撤除激素，国内其他医学院校也有类似报道，此点在临床上可弥补西医之不足。
前人总结对哮喘的防治时，曾指出“发作时治其标，不发作时治其本”及“发作时治肺，平时治肾”的论述，这一宝贵经验是指导临床治疗的一个重要原则。我们对秋冬季易发哮喘的患儿，在夏秋季开始治疗其本，常可减少发作次数，并能减轻发作时的症状。国内长春中医学院王烈教授对治疗小儿哮喘有丰富的经验。在哮喘发作期常用小儿止哮方(紫苏子、地龙、射干、麻黄、黄芩、蚤休、前胡、白屈菜、贝母、马兜铃、白鲜皮、白僵蚕、全蝎)，并视证之寒热虚实加减用药。在缓解期(有症状表现)依辨证选用健脾缓哮方(白术、茯苓、山药、莱菔子、紫苏子、白芥子、款冬花、侧柏叶、黄精)、养肺缓哮方(黄芪、玉竹、沙参、麦门冬、五味子、白石英、紫苏子、款冬花、侧柏叶)或补肾缓哮方(熟地黄、补骨脂、山药、女贞子、何首乌、龙骨、牡蛎、紫苏子、款冬花、侧柏叶)，并结合病状随证加减。在稳定期(无症状期)用壮肾截痰汤，即防哮汤(黄芪、太子参、大枣、山药、熟地黄、补骨脂、女贞子、五味子、玉竹、牡蛎、海螵蛸)。这些宝贵经验，可供学习。