急性肾小球肾炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第278页（5913字）

急性肾小球肾炎简称急性肾炎。从广义上讲，系指临床上急性起病，多有前驱感染，以水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，也称为急性肾炎综合征。其病因常分为感染性与非感染性两大类。临床上绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗，主要为对症治疗。

本病属中医“水肿”“尿血”等范畴。中医学认为，人体水液运行主要依靠肺气的通调水道(宣化)、脾气的转输(运化)与肾气的开阖(湿化)，故肾炎的发生与肺、脾、肾三脏功能失调有关。常见病因为风热、风寒与湿热疮毒等。风热或风寒犯肺，可使肺气不宣、升降失常、风遏水阻而出现水肿，“风则上肿”，开始眼睑浮肿，称风水型。皮肤疮毒或湿热困脾，或因久病脾虚，均可致脾失健运、水湿停聚，临床上水肿重者称湿重型，脾虚症状明显者称脾虚型。如湿热下注，膀胱气化不利，水湿溢于肌肤，并出现明显血尿，称湿热型。肾病及肝，水不涵木，则可出现肝阳上亢的症状。

【辨证论治】

(一)风水相搏 多见于急性肾炎初起，伴有外感者。

〔证候〕起病急，常先有眼睑浮肿，继之向全身蔓延，常伴有发热恶寒，或有咳喘，可有全身不适，尿短赤。舌苔薄白。脉浮或滑。

〔治法〕宣肺行水，疏风利湿。

〔方药〕越婢汤加味。

【歌诀】 越婢汤中石膏姜，大枣甘草兼麻黄，

专攻风水之实证，邪去肿消两法彰。

〔按语〕本方为越婢汤加杏仁而成。方中麻黄开宣肺气，通调水道，使肌表之水湿随汗而去(发汗)，使内停之水湿从下而出(利尿)；配生姜发泄肌表之水湿；生石膏清解郁热，配麻黄清宣肺热；草、枣益气健脾、培土制水；加杏仁宣肺行气。浮肿明显者可加用①～③，以利尿消肿。发热重或有咽部红肿，或有疮毒未愈者，加④⑤。蒲公英对乙型溶血性链球菌与金黄色葡萄球菌有杀菌作用，黄芩为广谱抑菌药。实验证明，麻黄碱及车前子有明显利尿作用，麻黄与甘草又具有抗过敏作用。临床应用时，对热重者麻黄可减量，对寒重者可酌加麻黄用量。若表虚汗出，小便不利，水肿不退，可用防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣)，助卫气以利水湿。

(二)水湿浸渍 多见于急性肾炎初起，以全身浮肿为主要症状者。

〔证候〕浮肿，尤以上半身为重，为非凹陷性；尿少或短赤，口不渴，无明显咳喘或恶风寒。苔白厚或白腻。脉沉缓。

〔治法〕渗湿利水，通阳消肿。

〔方药〕五苓散与五皮饮合方。

【歌诀】 五苓散治膀胱府，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通行水湿除。

五皮饮用五般皮，陈茯姜桑大腹奇，或以五加易桑白，脾虚肿胀此方宜。

五苓散趣记：贵(桂枝)妇(茯苓)宰(泽泻)白(白术)猪(猪苓)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方前五味为五苓散，能利水渗湿、温阳化气、健脾助运，猪苓、茯苓为主药(另有称泽泻为主药)；后五味为五皮饮，能利水消肿、理气健脾，陈皮及茯苓皮为主药(另有称茯苓皮为主药)。方中猪、泽利尿渗湿，茯、术健脾利湿，桂枝温化膀胱之气而利小便，茯苓皮健脾利湿，桑白皮清肺利湿，生姜皮辛散水气，大腹皮行气利水，陈皮健脾燥湿。肿重者加①。有热象者去桂枝与生姜皮。实验证明，茯苓、苓皮、泽、术、桑、车、桂均有利尿作用；大腹皮亦可利水消肿，但作用不强。热重、咽痛或有疮疡者加②、③。

(三)脾虚湿困 多见于急性肾炎迁延或恢复期。

〔证候〕轻度或中度浮肿，主要见于面部或下肢。常伴有乏力、面黄、晦暗或眼下眶发黑，咽充血或皮肤有疮疡或瘢痕，精神较差，纳差，或有便溏和腹胀，尿少，尿中常有少量红细胞。舌胖有齿痕，苔白厚或厚腻。脉沉细弱。

〔治法〕健脾利湿。

〔方药一〕参苓白术散(见第七章腹泻节)。

〔按语〕参苓白术散健脾益气，渗湿和胃，方解见第七章腹泻节。小便有蛋白者可加黄芪、益母草。

本型与湿重型均以浮肿、尿少为主症，但前者病程较长，合并有消瘦、乏力、面黄、纳差等脾虚之症，且常有面色晦暗、眼下眶发黑，尿中红细胞较多等血瘀之证，也常兼有咽充血、疮疡未愈等。近年来本型在健脾利湿的基础上，常加用活血化瘀、清热解毒药物见方药二。

〔方药二〕异功散加味。

【歌诀】 异功散见第七章疳积节。

〔按语〕本方前五味为异功散主药，能益气健脾、行气和胃、培土胜湿而制水。加黄芪甘温补气、健脾益肺、利水消肿，对实验性肾炎的发病有阻抑作用，并能延迟蛋白尿与高胆固醇血症的发生。芍、芎、三七活血化瘀，三七能活血又止血，表中剂量为冲服量。现代医学研究证实对前六味药均有消蛋白尿与调节免疫作用。蒲公英杀菌，芍、板对乙型溶血性链球菌与金黄色葡萄球菌有抑菌作用。本方为小儿肾炎缓解期常用方，可根据尿中红细胞多少而调整活血或止血药物剂量。

(四)湿热内侵 多见于急性肾炎以血尿为主或合并泌尿道感染者。

〔证候〕浮肿，血尿，可有发热，口渴，或伴有尿频、尿急、尿痛与排尿不畅。舌质红，苔薄黄或黄腻。脉滑数。

〔治法〕清热利湿，凉血止血。

〔方药一〕小蓟饮子加减。

【歌诀】 小蓟饮子藕蒲黄，木通滑石生地襄，

归草黑栀淡竹叶，尿道下血服之良。

趣记：六一(滑石、甘草即六一散)节(藕节)，牧童(木通)当(当归)地(生地)煮(竹叶)三(山栀)黄(蒲黄)鸡(小蓟)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方为小蓟饮子减木通加石韦组成。主治热结下焦之尿血、血淋。方中蓟、地清下焦热、凉血止血为主药，小蓟尚有良好的利尿作用，尤长于治疗血尿；蒲、藕止血消瘀；滑、韦清热通淋，临床有单用石韦治疗急、慢性肾炎及肾盂肾炎的报道；竹、栀清心泻火，兼利小便；当归活血和营；甘草缓急止痛；血尿重者加①～③。现代医学研究证明，蓟、栀、茅、蒲、藕、地均有止血作用；韦、蓟、滑、竹有利尿作用。黄柏、板蓝根对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠埃希菌等均有抑制作用。

〔方药二〕八正散(见本章泌尿道感染节)。

〔按语〕本方适用于下焦湿热较重，伴有尿频、尿急、尿痛的病例。方解见本章泌尿道感染节。方中车、萹、滑、瞿、灯心草均有利尿作用；萹蓄、大黄有抗大肠埃希菌的作用；栀子有广谱抗菌作用。

(五)肝阳上亢

1．脾虚肝旺型 多见于有浮肿及血压偏高的患儿。

〔证候〕浮肿，食欲差，腹胀，头晕，眼花，尿少。舌质红，舌体胖。脉沉弦或弦数。

〔治法〕疏肝健脾。

〔方药〕逍遥散(见第四章病毒性肝炎节)去生姜，加车前子。

〔按语〕本型患儿同时有脾虚湿困与肝阳上亢的症状，故选逍遥散疏肝健脾，方解见第四章病毒性肝炎节。加用车前子利尿消肿。对头晕眼花重者加石决明、杜仲、桑寄生；有热象时加山栀、丹皮(丹栀逍遥散)。中医有“肝木克脾土”之说。急性肾炎四大主症为浮肿、高血压、蛋白尿、血尿，前两症即脾虚肝旺之证。应用逍遥散加减常能缓解本型症状。

2．肝肾阴虚、肝阳上亢型 多见于血压较高的肾炎患儿。

〔证候〕头晕，头痛，眼花，腰膝酸软无力，口渴，烦躁，尿黄。舌尖红，苔薄白或薄黄。脉弦或细数。

〔治法〕滋补肝肾，平肝潜阳。

〔方药〕天麻钩藤饮。

【歌诀】 天麻钩藤石决明，杜牛芩栀夜交藤，

寄生茯神益母配，阴虚阳亢服之灵。

〔按语〕本方始载于胡光慈《中医内科杂病证治新义》(1956年版)，其组方思路是首先遵循传统中医药理论，以平肝熄风为主，辅以清降、补肾、安神等法，同时结合辨病选用当时中药实验研究证明有降低血压的药物(如黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等)。故此名方中西医结合的色彩尤为鲜明。方中天、钩平肝熄风为主药；石决明重镇潜阳，为凉肝镇肝之要药；杜、桑补益肝肾、扶正顾本；芩、栀清热泻火；牛膝引药下行入肾，助滋肾潜阳的作用；茯、交定志宁神；益母草活血通络利尿。头痛重者加①、②。若缺天麻可重用钩藤或加牡蛎。现代医学研究发现，天、钩、石、延、芎、杜、芩、栀、茯、益、牛、桑均有降低血压作用；栀、天、钩、夜、茯、芩等有镇静和催眠作用；芎、延扩张肾血管，增加肾血流量，有防治急性肾衰竭的作用。

3．肝肾阴虚、阴虚内热型多见于恢复期。

〔证候〕低热或午后潮热，五心烦热，盗汗，小便短赤，腰酸腿软，或有头晕、眼花。舌质红，苔薄黄或黄厚少津。脉弦细数或沉细数。

〔治法〕滋阴清热。

〔方药〕知柏地黄丸(见第七章口腔炎节)。

〔按语〕知柏地黄丸滋阴降火，方解见第七章口腔炎节。对头晕眼花加枸杞子、菊花，腰酸腿软者选加杜仲、女贞子、旱莲草、续断等。热象减轻后，可改用六味地黄丸。

【单验方】

1．四草汤(肾炎Ⅰ号)与白茅根汤(肾炎Ⅱ号)方 为我们临床经验方，用于5岁以上的患儿。Ⅰ号方由鱼腥草10～20g，车前草、地锦草各15～30g，稀莶草10～15g组成。血压高时加钩藤、牛膝；有感染病灶者加金银花及蒲公英。Ⅰ号方主要用于急性期，病情明显好转后改用Ⅱ号。Ⅱ号由白茅根、冬瓜皮各15～30g及旱莲草、怀山药10～15g组成。根据我们观察，一般服药后1周左右消肿，2周左右血压恢复正常，1个月左右尿常规转阴性。

2．川芎红花注射液 每次0．3～0．5mL／kg，加入10%葡萄糖注射液200mL中静脉滴注，有降低血压及祛瘀止血作用。

3．白玉汤 白花蛇舌草、玉米须、车前草、破铜钱、白茅根各10～15g。用于急性期或湿热型。

4．益母茅根饮 益母草、白茅根各10～30g，水煎代茶饮。用于镜下血尿间发不愈。

5．金黄芪饮 金樱子10～15g，黄芪20～40g，水煎代茶饮。用于恢复期蛋白尿久治不消。

【体会】中医中药治疗小儿急性肾炎有较好的疗效。我们应用中医辨证论治、中西医结合治疗小儿急性肾炎186例，除2例外，全部痊愈或好转出院。有些病例在院外治疗数月但尿蛋白一直不消，对脾虚者，经服参苓白术散加减后，尿蛋白消失；又有些恢复期患儿有头昏、眼花、低热、盗汗等，经服逍遥散或知柏地黄丸，症状缓解较快；个别辨证有瘀血者，应用活血化瘀药，疗效较好。另外，凡兼有热毒(如发热、皮肤疮疖等)可加用清热解毒药；凡合并外感表证者，应先解表祛邪而后再行补虚。如合并严重循环充血或急性肾功能不全、高血压脑病等严重并发症，应中西医结合进行抢救。

根据我们183例小儿急性肾炎的分析，起病第1周以风水相搏型最多(占31%)，水湿浸渍(湿重)型次之(28%)，肝阳上亢型再次之(15%)。第2周以湿重型最多(29．2%)，湿热内侵次之(27%)，再次为肝阳上亢型(17%)、脾虚湿困型(13．4%)、风水相搏型(12．4%)。第3周及第4周至2年者均以脾虚湿困型最多，分别为33%与51%，肝阳上亢型次之，分别为18%与20%。