慢性肾衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第290页（3477字）
慢性肾衰竭，简称慢性肾衰。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，由多种病因引起的持久的肾实质损害，致使肾功能严重减退，造成含氮代谢废物在体内潴留，水与电解质、酸碱平衡紊乱而出现的一组综合病征。本病预后差。近年来，随着透析疗法及肾移植的进展，已显着延长了患儿生命，预后也有明显改善。
本病属中医“关格”“癃闭”等病证范畴。是由于正气虚弱，脾肾衰败，阴阳气血俱虚，不能分清泌浊，而致水毒壅滞、湿浊潴留所引起的病证。水毒潴留，泛扰脏腑。扰脾胃，脾阳衰微，湿浊不运，浊气犯胃，胃气不降则恶心呕吐，脾不统血则见出血之症；扰肾，肾虚开阖失节，可致尿少、无尿或尿量增多；扰肝，肝风内动则头目眩晕、狂躁、抽搐；扰心，浊气上蒙心神则神昏、嗜睡、昏迷不醒；肝肾阴虚生内热或湿浊蕴久化热生痰，痰火扰动肝风或内闭心窍可使抽搐、昏迷加重。故临床常有化热、成痰、动风、生瘀诸变；严重者可导致阴竭阳脱。北京方药中老中医认为：本病病机为脾肾虚衰为本，湿、瘀、风、热、寒、毒为标的正虚邪实证，可兼损五脏。治则以补益脾肾为主。本病初起，多数症状不明显，可按慢性肾炎辨证论治，至肾功能损害严重时，则出现一系列症状，此时则应进行中西医结合治疗。
【辨证论治】
(一)脾肾阳虚，浊阴上逆
〔证候〕恶心，呕吐，食少或不欲食，胸闷腹胀，神疲嗜睡，畏寒怕冷，面色苍白，生长发育迟缓，尿少或尿闭。舌质淡，体胖，苔白腻。脉沉滑或细缓。
〔治法〕温阳化浊，降逆和中。
〔方药〕温脾汤加减。
【歌诀】 温脾附子与干姜，党参甘草加大黄，
寒热并行治寒积，温通兼施妙非常。
〔按语〕本方为《备急千金要方》十五卷温脾汤去甘草，加夏、茯、旋、车组成。方中附子温阳散寒，大黄荡涤肠胃、攻下积滞、通利水谷，共为主药；参、姜助附子温补脾阳；夏、旋降逆止呕、消痰；茯、车健脾渗湿。湿久化热，见口臭、口糜、苔黄腻者加黄连、黄芩；大便溏稀，苔白滑去大黄。通过肾功能不全动物模型观察，本方能使肾功能不全鼠血中尿素氮、肌酐量明显降低，使高磷、高钾、低钙血症得到改善，使肾血流量增加，并能使其存活时间较对照组明显延长。临床亦有报告应用本方同时配合对症治疗，观察对20例不同病因引起的慢性肾衰患者的疗效，经治疗1个月后，治疗组14例(70%)有效，血尿素氮、肌酐均有下降，无效者6例〔湖南中医杂志，1993，9(5)：29〕。
近年来，有较多的临床与实验研究，均证实大黄有改善肾功能，减轻氮质血症的作用。大黄属泻下、清热、解毒、活血之品，号称“将军”，因能攻积、泻火、祛瘀、止血，故对虚证似不宜久用。然而现代医学研究《抗衰老中药》称大黄具有补益功效，常服大黄可延年益寿。古方黄龙汤中大黄与人参合，用于气虚。玉烛散中大黄与当归、甘草、桔梗合，用于血虚。均提示虚证配用适宜药物亦可较长期应用大黄。鉴于治疗尿毒症，大黄确切有效，医者可酌情随证与补气血药物合用。
(二)正虚血热，阳亢风动
〔证候〕发热，鼻或牙龈出血，视物不清，手足颤动或抽搐，神昏烦躁，呕吐，尿少便结，生长发育迟缓。舌质红或绛，苔淡黄或焦黑而干。脉细弦数。
〔治法〕清热凉血，平肝熄风。
〔方药一〕犀角地黄汤(见第十二章发热节)加人参、白茅根、栀子、大黄。
〔按语〕犀角地黄汤清热凉血，方解见第十二章发热节。加人参益气扶正，降低血中非蛋白氮；白茅根凉血止血；栀子清热泻火，凉血止血解毒；大黄泻火凉血，泄下通便，清除积滞，减轻氮质血症。本方用于偏于正虚血热的尿毒症患儿。
〔方药二〕羚角钩藤汤(见第十二章惊厥节)去桑叶，加龙骨、牡蛎、白茅根、栀子、大黄。
〔按语〕羚角钩藤汤平肝熄风，清热止痉，方解见第十二章惊厥节。加龙、牡平肝潜阳；加用茅、栀、大黄的作用同方药一按语。本方用于偏于阳亢风动的尿毒症患儿。
(三)阴竭阳脱
〔证候〕神昏，面色晦暗，呼吸微弱，喉中痰鸣，汗多，四肢不温。舌质淡或红。脉沉细数或脉微欲绝。
〔治法〕益气养阴，回阳固脱。
〔方药〕阴阳两救汤加味。
【歌诀】 阴阳两救参附饮，姜地二子志紫神。
〔按语〕阴阳两救汤源于《医醇腾文》。表中方药由原方加黄芪、石菖蒲组成。方中人参、附子为参附汤，益气固脱，回阳救逆。方解见第十一章休克节。炮姜炭温中散寒、温经止血，配参、附益气助阳。地、菟滋阴补血、益肾养肝；紫河车大补气血，表中剂量为冲服量；茯神宁心安神、健脾利湿；远志豁痰开窍；栀子苦寒清降、清热凉血止血、止胃火呕吐，《本草衍义》称“栀子虽寒无毒，治胃中热气……脏腑无润养，内生虚热，非此物不可去。”全方固阴回阳，阴阳两救。加用黄芪能扩张肾脏小动脉，改善肾血流量，黄芪与人参、附子均能减轻氮质血症；加用石菖蒲祛痰湿、辟秽浊、益心智、安心神、通关开窍、化湿和胃，并助远志祛痰醒神。
【单验方】
1．大黄 ①单味大黄煎服：每日3～9g；②单味大黄灌肠：每次18～30g；③复方大黄灌肠：方一：大黄、煅龙骨、煅牡蛎、炮附子；方二：大黄、丹参、牵牛子、附片、全蝎煎后加硅炭银粉末备用，每日1次，30天为1疗程；方三：大黄、槐花、崩大碗；方四：大黄、黄芪等。
2．冬虫夏草 水煎连渣服，1个月1疗程，成人每日4．5～6g，小儿酌减。能改善肾功能，降低血中尿素氮，提高细胞免疫功能。
3．番泻叶 将番泻叶加沸水浸泡2小时，去渣滤过服用。成人每日5～10g，小儿酌减。用于早、中期慢性肾衰。
4．尿毒清 为中成药，含大黄、黄芪、丹参、川芎、何首乌、白芍、茯苓、白术、甘草。具体用法、用量，按该药说明书服用。
5．肾康注射液及栓剂 原成都中医学院附属医院、成都市中医药研究所叶传惠等报告，用肾康注射液及栓剂(由大黄、黄芪等药组成)治疗慢性肾衰142例，显效27例(19%)，总有效率81．7%。药理实验表明，该制剂可降低肾衰大鼠的血尿素氮、肌酐含量，改善慢性肾衰的贫血与高磷血症，增加肾血流量，降低肾小球硬化率，减轻肾小管损伤，促进线粒体修复增生，增强和调节免疫功能。该项研究曾获1992年度国家中医药管理局中医科技进步一等奖。
【体会】中医对慢性肾衰的治疗目前主要按辨证论治及选用上述的单验方。据报道，为提高本病的缓解率，宜在辨证论治的基础上，重用丹参、益母草、桃仁、红花、炙鳖甲、炙龟板、生牡蛎、炮山甲及王不留行等活血化瘀、活络软坚的药物。前已述及，临床及实验研究均已证实大黄对本病的治疗有较好的疗效。但由于本病是持久的肾实质损害引起的肾功能严重减退，目前，应用中、西药物仅能缓解一部分临床病症。对于终末期肾脏疾病或难于恢复的肾衰竭患儿仍需采用透析疗法或肾移植术方能延长患儿生命。