骨盆骨折的治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第188页（4078字）
骨盆骨折除了骨折本身所造成的创伤外，还常并发一些需紧急处理的并发症，如出血性休克、泌尿生殖道损伤等。初期主要是针对并发症采取相应的急诊治疗措施，以挽救生命。在处理这些并发症的同时，即应开始针对骨折本身进行治疗，以免造成一些影响功能的后遗症，如骨盆畸形、骨折延期愈合或不愈合、骨盆不稳定、疼痛、双下肢不等长等。
骨盆骨折传统上多采用非手术治疗，方法简单、无创伤、恢复好，许多类型的骨盆骨折仍采用非手术治疗。从20世纪70年代以来，对骨盆骨折特别是不稳定骨折采用手术治疗有了很大进展，主要有急诊使用外固定架及开放复位内固定术。
(一)骨盆骨折的非手术治疗
1．裂纹骨折 一般采用卧床休息，局部给予活血化瘀、消肿止痛的膏药外用并配合骨盆固定带或腹带外固定，同时给予通便灵、中药等保持大便通畅。由于骨盆血供丰富，愈合快，一般5～7天症状消失，3～5周即可愈合下床活动。
2．移位骨折的牵引治疗 牵引在骨盆骨折的治疗中应用最广，牵引可解痉止痛、改善静脉回流、减少局部刺激、纠正畸形、固定肢体、促进骨折愈合，并方便护理。骨盆骨折中牵引一般牵引量大，占体重的1／7～1／5，牵引时间长，一般6～8周或更长，过早去掉牵引或减重可引起骨折再移位。一般选股骨髁上牵引，并可根据不同情况采用双侧重量不等的牵引。垂直压缩骨折可先用股骨髁上牵引以固定骨盆并纠正上、下移位，向上移位侧的牵引可加大重量，3～5日后摄X线片复查，待上、下移位纠正后，加用骨盆兜带交叉牵引以矫正侧向移位，牵引时间一般6～8周。前后压缩型骨折基本方法同上，但须防止过度向中线挤压骨盆，造成相反的畸形。侧方压缩型骨折，应用双下肢牵引，加用手法整复，即用手掌自髂骨嵴内缘向外按压，以矫正髂骨内旋畸形；或用“4”字整复手法矫正，即将髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲，患侧足置于对侧膝关节前面，两腿交叉呈“4”字形，术者一手固定骨盆，一手向下按压膝关节，使之向外旋转复位，然后再行骨牵引。如为半侧骨盆单纯外旋，同时向后移位，可采用三个90°牵引法，即在双侧股骨髁上做牵引，将髋、膝、踝三个关节皆置于90°位，垂直向上牵引，利用臀肌做兜带，使骨折复位，优点在于方便护理，减轻骶部压迫，防止褥疮发生。
(二)骨盆骨折的手术治疗 虽然大部分骨盆骨折可采用非手术治疗，但由于非手术治疗时间长、骨折无法解剖复位、卧床时间长，可引起诸多并发症和后遗症，骨折不愈合、延迟愈合、骶髂关节骨关节炎、骨盆畸形、双下肢不等长等。由于对骨盆解剖进一步研究和内固定器械的更新，使许多学者提出对骨盆骨折特别是不稳定性骨折进行手术治疗。手术治疗包括骨盆骨折外固定术与切开复位内固定术两种。
1．骨盆骨折外固定术
(1)骨盆骨折外固定术的作用
①复苏 在初期复苏阶段应用外固定术可稳定骨折减少出血。减少病人痛苦、术后可早期活动，便于护理和减少术后并发症，有利于多发伤和骨盆骨折同时恢复。
②临时固定 在骨盆骨折中临时应用外固定术，能起到对伤员暂时制动作用，以便转运伤员、进行其他必要检查(除MRI)，使伤员减少不适、减轻疼痛。在旋转不稳定骨盆骨折或并有髋臼骨折的病例中，还能同时起到稳定骨盆及髋臼的作用。
③外固定术 最适用于移位不明显、不需要复位的垂直稳定而旋转不稳定的骨折，如开放型骨折及侧方压缩型骨折。稳定性开放型骨折最适于应用外固定术。虽然其耻骨联合分离可以应用开放复位及钢板内固定术，但外固定术可避免手术损伤、潜在的出血可能和膀胱穿破等并发症，还可避免耻骨上留置导尿管而带来的细菌感染。如骨折为开放性并半有腹腔污染，应用外固定术不仅能稳定骨折而且能降低感染危险性。可以应用一简单的外固定架来固定骨折，并可留置3个月，经检查确认后环稳定，即可带架于术后10～14天下床活动。侧方压缩型骨折通常是内旋不稳定性骨折。可将病人俯卧于手术台上，麻醉下先复位，注意纠正伤侧半骨盆内旋，在影像增强器监视下确定已复位后进行外固定，在病人自觉无不适后可用健侧负重，6周后患侧可负重，外固定架保留至少3个月以待骨折愈合。
④外固定术合并其他治疗 a．纵轴牵引加外固定术治疗：单侧或双侧垂直剪切型骨折，可先做双下肢股骨髁上牵引，待骨折复位后行外固定术，可缩短牵引及住院时间；b．侧方牵引加外固定术：适用于耻骨联合分离或耻骨支、坐骨支粉碎骨折并发一侧髋臼骨折及中心脱位者。先按装骨盆外固定器，然后在伤侧股骨大粗隆处行侧方牵引。6～8周后经摄X线片证实股骨头已复位即可去牵引，带外固定器下地，患肢不负重，8～10周后去除外固定器；c．手术加外固定术：一些旋转方向及垂直方向均不稳定的骨折，一般后部行切开复位内固定术，骶髂关节用2～3枚螺钉或钢板加螺钉内固定。前部用外固定架加压固定耻骨联合分离或耻骨支骨折。术后3～4周可带外固定架下床活动。
(2)骨盆骨折外固定的并发症 同一般外固定器的并发症相同即针道感染、断钉、松动、皮肤压迫性坏死、神经血管损伤、骨折不愈合或延迟愈合等。
(3)外固定器种类和手术方法 外固定器品种多样，但均由针(钉)、钉或针夹和连接棒三部分组成。一般分为两类：特殊或专用和普通或简易。特殊或专用骨盆外固定器的连接棒有两道横棒和两道竖棒组成；普通或简易骨盆外固定器的连接棒只有一道横棒组成，由单边“T”字形改成“工”字形，在普通县级以上医院均有。手术方法：在每侧髂前上棘后方髂嵴处的皮肤上作一标记，再距此处3～5cm或6～10cm处皮肤上作标记，局麻后，顺序自2个或3个标记处经皮在髂骨翼内外板之间分别用直径5mm螺纹针钻入4～5cm，2针或3针采用平行或不平行穿入法决定于不同外固定器针夹的设计。用针夹把持住穿入针的尾部，再将连接棒将两侧针夹连成一体。根据骨盆骨折移位方向，用牵引矫正半盆上移后，调整连接棒纠正旋转畸形。摄片证实复位满意后，锁定外固定器。但外固定器多不能保持有半盆向头侧移位的骨折对此应加用患侧骨牵引，以防止半盆上移。在固定期间应定期摄片复查，并根据情况调整外固定器。对用外固定器不能有效固定或外固定器失效者可改为切开复位内固定。
2．骨盆骨折开放复位内固定术
(1)手术指征 后环不稳定或移位＞1cm的骨折，包括骶骨、髂骨、骶髂关节骨折及脱位，证实有韧带的完全性断裂；耻骨联合分离＞3cm，或耻骨联合脱位伴有不稳定的后部损伤；分离或移位明显的耻骨支骨折。
(2)手术时机 骨盆骨折内固定大多数不在伤后急性期内进行。一般在病人全身情况稳定的2～3日内施术。如果病人实行急诊剖腹探查术，则一部分耻骨支骨折或耻骨联合分离可同时进行。这种早期内固定有利于获得初期复位及骨折稳定。
(3)手术方式
①耻骨联合分离＞3cm 经下腹弧形切口，用2孔钢板或重建钢板内固定；沿耻骨联合部作一垂直或横行切口，显露耻骨联合分离处，并骨膜下分离、显露耻骨上部及内侧面，直视下压迫双侧髂骨复位分离的耻骨联合，复位时用手触摸耻骨联合盆腔侧，确认无膀胱颈及尿道挤压。用2孔钢板横置，2枚6．5mm直径螺钉从前上向后下拧入耻骨，固定耻骨联合。冲洗关闭切口。
②耻骨支骨折 移位明显者或下支骨折突向阴道者采用下腹部切口
③骶髂关节脱位前路稳定术 病人仰卧，沿髂嵴取S-P切口上半部。向上扩大切口至髂嵴上方部分，向下至髂前下棘。骨膜下剥离髂骨内板肌止并连同腹内容物一起向内侧牵开，显露骶髂关节。小心勿伤及骶髂关节内侧2～3cm处的腰5神经根。向骶骨翼插入两把牵开器将腹内容物向内侧牵开，牵引应间歇，以避免引起髂腹股沟及腰骶神经根神经痛。显露骶髂关节，进行半骨盆复位，复位时患侧肢体应予牵引，并内旋半骨盆。勿清除关节内的软骨面。复位后，将骶骨翼与髂骨用2块2孔自身加压钢板和4．5mm直径螺钉固定，逐层关闭切口，放置引流物，前环骨折应用短形外固定架固定。
④骶骨骨折及骶髂关节脱位的后路螺丝钉内固定术 病人俯卧于手术台上，旁开棘突2cm处取标准后路垂直切口，将臀肌从髂骨后翼上剥离，从骶骨上剥离臀大肌肌起点，暴露坐骨大切迹以确定复位情况，分开多裂肌，暴露骶骨后板的骨折。
对骶髂关节脱位，从骶骨至髂骨翼置放复位钳，触摸坐骨大切迹或直接观察复位情况。在C臂监控下，从髂骨翼垂直拧入一螺钉，跨过骶髂关节进入髂骨翼，最后螺丝钉头端拧入S1椎体。在操作过程中须多次进行前后位、向头(尾)侧成像，以确保进针位置的准确。
对骶骨骨折，基本手术方法同上。触摸或直接观察骶骨后板以确定复位情况。从髂骨翼外侧面向骶1椎体拧入1～2枚螺钉。如果需要，可再在骶骨后部坐骨大切迹上方两髂骨间置放一弹性钢板。最后关闭切口，放置引流物。