髋臼骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第197页（6361字）

(一)概述 髋臼骨折主要由于压砸、撞击、轧碾或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。由于这种损伤较少见，故以往治疗髋臼骨折多采用保守的闭合牵引治疗方法，外科手术只是针对保守治疗失败或陈旧性骨折才使用。然而，保守治疗的某些结果如复位不完全、出现股骨头坏死和骨性关节炎等，很难令病人满意。理论上讲移位的关节骨折的复位质量应该有一个非常严格的标准，尤其是对承担人体主要重量的髋关节。因此，这种深部关节骨折要达到解剖复位，不切开手术是无法满足这种要求的。外科手术治疗髋臼骨折也就成为目前治疗的主要方法。

在手术治疗髋臼骨折时骨科医师遇到了一些问题和困难，值得进一步探索：①骨折类型的正确判定；②手术入路的选择；③实施一些特殊的必要的手术方法；④得到满意的复位和固定；⑤如何评价手术效果。

(二)病因 髋臼骨折系高能量、挤压或损伤所致，绝大多数由直接暴力引起，例如人从高空坠地、行人被车撞倒，暴力撞击股骨大粗隆，经股骨颈、头传达至髋臼发生骨折。根据受伤时髋关节所处的不同位置，可以发生不同类型的骨折。如受伤时大腿轻度外展并内旋或外旋，暴力沿股骨头作用于髋臼后壁或前壁，则可产生后柱、后壁骨折或者前柱前壁骨折；如受伤时，大腿处于轻度外展、中立位时，暴力通过股骨头作用于髋臼中心即可发生髋臼横形、T(Y)形或粉碎性骨折。少数由间接暴力所致损伤机制亦相似，视当时髋关节所处位置不同，可发生不同类型之髋臼骨折。如髋屈曲90°时，暴力作用于髋臼后缘，则产生髋臼后缘骨折；如髋关节屈曲90°时，大腿外展内收时，可产生髋臼顶负重区骨折。另外，骨盆受到挤压时，也可发生髋臼骨折。

以上无论是直接暴力还是间接暴力，均系股骨头直接撞击髋臼或骨盆及髋臼受到挤压的结果，因此，除髋臼骨折外，股骨头、坐骨神经也可同时伴有不同程度的损伤，发生股骨头中央型脱位。

(三)分类及分型 传统上将髋臼骨折分为两类：髋臼中央型骨折和髋臼骨折伴髋关节脱位。现根据解剖和临床分类分型如下：

1．简单骨折 简单骨折是指髋臼一个柱或壁的部分或全部骨折。

(1)前柱骨折 前柱是指由耻骨上支的臼部构成，上至髂前下棘下部，为闭孔的上界，高起的臼缘称为前唇，前下缘为前壁。前柱骨折是指骨折线由前柱经臼底弯向下方，如伴同侧耻骨上、下支骨折，骨折片可向盆腔移位，股骨头发生中心脱位，骨盆正位X线片可见髂耻线中断或错位。

(2)前壁骨折 系臼的前壁与前缘大块骨折，包括关节软骨，但不涉及前柱盆面的骨皮质，股骨头可向前、向内脱位。

(3)后柱骨折 后柱是由坐骨支的臼部构成，向上延伸至髂骨后下部及坐骨切迹，该处有坐骨神经及臀上血管、神经束穿出，下部为闭孔的后上界，高起的臼缘称为后唇，其下为后壁。后柱骨折的骨折线由后柱经臼底弯向下方，由于后柱比较坚实，当引起骨折的暴力较大时，常伴有同侧耻骨下支或坐骨支骨折，骨折块向内上方移位，股骨头呈中心脱位致坐骨大孔变小，有时可损伤坐骨神经，骨盆X线正位片可见髂坐线中断或错位。

(4)后壁骨折 系臼后壁及后缘的大块骨折，包括关节软骨，但不涉及后柱盆面的骨皮质。骨折块向后上移位，股骨头亦随之脱位，但上移不多，在正位X线片上可见一块骨影与脱位股骨头重叠，臼后缘线缺如。这种骨折与髋关节后脱位伴髋臼后缘骨折不同：①前者骨块大，多在3．5cm×1．5cm以上，后者骨块小；②前者无弹性固定，只需将伤肢伸直外展即可复位，但屈曲内收，可再次脱出，后者手法复位后较稳定。

(5)横行骨折 骨折线通过髋臼将骨横劈成两块：上块为髂骨，下块为坐骨耻骨部分；臼可在任何水平被劈开，但通常在臼顶连接处。

2．复合骨折 复合骨折是指含有两种以上简单骨折形成的骨折。包括：

(1)后柱合并后壁骨折；

(2)横行合并后壁骨折；

(3)T形骨折 即横行骨折合并远折段的纵形骨折，其横形、纵形骨折线均可发生于不同平面，多伴同侧耻骨上、下支骨折和股骨头中心性脱位，因纵形骨折线被前柱影像重叠看不清，故X线平片表现与横形骨折相似；

(4)前柱或前壁合并后半横形骨折；

(5)双柱(前柱，后柱)骨折。

3．髋臼骨折同时伴有股骨头中心性脱位 脱位程度可分为三度：

Ⅰ度脱位：股骨头向中心轻微脱位，头顶部仍在臼顶负重之下，不论复位完全与否，髋关节功能可基本保持。

Ⅱ度脱位：股骨头突入骨盆内壁。头顶部离开臼顶负重区，正在内壁与臼顶之间的骨折线内，如不复位，髋关节功能受到严重破坏。

Ⅲ度脱位：股骨头大部或全部突入骨盆壁之内，如不复位，则髋关节功能完全丧失。

(四)诊断 有明确外史时、髋部肿胀疼痛、主动和被动活动髋关节受限，应考虑有髋臼骨折的可能。X线检查为诊断髋臼骨折的主要依据。对有明显外伤的所有病人都应拍摄骨盆前后位X线片。

1．对怀疑有或已知有髋臼骨折的病人尚应补摄以下X线片：

(1)患髋前后位X线片；

(2)闭孔斜位X线片 患髋旋向X线球管，骨盆倾斜45°的X线片；

(3)髂骨斜位X线片 患髋旋转，远离X线球管，骨盆倾斜45°的X线片；

(4)对四个标准X线片审阅后，可再行骨盆CT检查和X线片断层摄片。

2．读片注意点和诊断如下：

(1)髋臼前后位X线片 在骨盆和受伤髋关节的标准前后位两张X线片上，应注意观察五条线的改变：

①髂耻线 为前柱的内缘线，如该线中断或错位，表示前柱骨折；

②髂坐线 为后柱的后外缘线，如该线中断或错位，则表示后柱骨折；

③后唇线 在平片上位于最外侧，为臼后缘的游离缘形成，如该线中断或大部分缺如，提示后唇或后壁骨折；

④前唇线 位于后唇线之内侧，为臼前缘的游离缘构成，如该线中断或大部分缺如，提示臼前唇或前壁骨折；

⑤臼顶线和臼内壁线 为臼顶和臼底构成，如该线中断，表示臼顶骨折；如臼顶线和后唇线均破坏，表示后壁骨折；如臼顶线和前唇线均破坏，表示前壁骨折；如臼底线中断，则表示臼中心骨折。

(2)髂骨斜位X线片 可清晰显示从坐骨切迹到坐骨结节的整个后柱，其中以后柱的后外缘更为清晰。因此，该片可以鉴别后柱及后壁骨折，如为后壁骨折，髂坐线仍完整；如为后柱骨折则该线中断或错位。

(3)闭孔斜位X线片 能清楚地显示伤侧自耻骨联合到髂前下棘的整个前柱，特别是前内缘和前唇。

(4)其他 CT扫描检查不仅可进一步描绘出骨折线、确定关节内游离骨折块大小、移位程度，有助于制定治疗计划，而且对于非手术(牵引)治疗后，骨折块是否真正复位，能提供准确影像。

总之，根据外伤史，结合髋部体征、三种体位的X线片及CT检查，可以明确髋臼骨折的诊断。

(五)髋臼骨折的治疗 髋关节是全身最大的球窝关节，其椭圆形股骨头与髋臼的月状软骨面非常适应。当髋臼骨折移位后，使月状软骨面参差不齐，如果关节不经切开复位和内固定使其准确复位，头与臼必然不相适应进而发生创伤性髋关节炎。因此治疗的目的是使股骨头回位到臼顶负重区之下，并恢复髋臼关节面的平整。其具体治疗分为保守和手术两种：

1．保守牵引治疗 对于无移位的及除臼顶骨折以外的Ⅰ度脱位的各型骨折，可采用牵引保守治疗。将患肢向下及向外牵引，即股骨髁上牵引向下，大粗隆下牵引向外，两者重量相等，使股骨头顶部保持在正常臼顶负重区。髋臼骨折部不在发生移位。前柱或后柱骨折，都是髋臼的非负重区，将股骨头向外牵引，其与臼内壁之间，由于骨折出血机化，形成纤维膜经股骨头活动，渐形成纤维软骨，可保持平滑并防止股骨头内移。牵引4～6周骨折愈合后，病人可在牵引下起坐活动。但要持续牵引3个月，以使内壁纤维膜充分形成。对于髋臼严重粉碎骨折，估计术中很难复位固定者，保守牵引治疗不失为一种较为理想的治疗方式。

2．开放手术复位内固定治疗 像大多数关节内骨折一样，手术有效复位和固定，给关节以早期的活动和磨造，促进关节内软骨愈合对减少并发症的发生是十分有效和必要的。仅满足于脱位股骨头复位是不够的，髋臼骨折非手术治疗效果不佳，其原因不是由于脱位的股骨头复位不好，而是由于不能使髋臼骨折理想地复位，且通过牵引治疗方法是很难使髋臼骨折达到解剖复位。另外，早期手术治疗有移位的髋臼骨折为有必要行二期人工关节置换提供了有利的条件。至于手术时间一般认为在伤后14天内进行为佳(优良率超过80%)，若时间超过21日，因为有明确的病理(机化和骨痂形成)改变出现在髋臼周围软组织中，增加了手术显露、复位和固定的难度，将影响术后效果。因此，众多学者认为，最佳手术时间应在伤后2～10日内进行。术前牵引好处有限，而且决不要在股骨近端牵引。股骨头后脱位必须立即复位，不能复位或复位后不稳定是急诊手术指征之一。

(1)手术指征 ①凡经髋臼负重顶的骨折，移位＞3mm者；②关节腔内有游离骨片阻碍，股骨头复位不良者；③骨折块占整个后壁40%以上的后壁骨折，以及后柱骨折导致关节不稳者；④合并有坐骨神经损伤需及时手术探查者。

(2)髋臼骨折常用的手术入路

①髋关节后外侧入路 侧卧位，切口起于髂后上棘下外3cm处，远端沿股骨大转子外侧向下5cm止。切口中心位于股骨大转子的上部。其适用于后壁和后柱骨折、横形和“T”形骨折，或用于坐骨神经的探查。

②髂腹股沟入路 仰卧位，切口起自于髂嵴前1／3部，至髂前上棘弧形向前，止于耻骨联合上方2cm处，适用于前柱、前壁骨折，也能显露后柱。

③前侧延长的S-P切口(髂股切口) 侧卧位，将S-P切口近端延长至患侧整个髂嵴。该切口主要显露髂骨的外板，同时也能很好显露前、后两柱。虽然显露前柱不如髂腹股沟入路理想，但剥离髂骨内窝可从不同方向进入髋臼骨，延长的髂股切口，由于可以前后显露，因此，对陈旧骨折及必须要切除骨痂或截骨时更为有用。

④外侧直切口 侧卧位，切口起至髂嵴最高点，通过大粗隆的一条直外侧切口，止于大粗隆下6cm处，直外侧切口可显露后柱、髋臼顶和半个髂骨翼，并且对前柱也能部分显露。

一般来说，一个切口即可完成骨折的复位与固定，但骨科医师应熟悉几个入路，从而选择最适于某一个骨折类型。以上4个手术入路足以满足有经验的骨科医师治疗髋臼骨折的需要。

(3)不同类型髋臼骨折的手术方式

①前柱或前壁骨折 一般选择前方手术途径，沿髂嵴切口向下延长至腹股沟，显露骨盆内壁、臼内壁及耻骨上支。从骨折处可观察髋关节的股骨头软骨面，将积血抽吸干净。在手术台上保持患肢向下向外牵引，有利于骨折、脱位的复位。将骨折复位(如盆内壁骨折线能完全复位)常表示髋臼内面复位良好。术中摄关节正位X线片，明确复位情况，视前柱骨折块的长短，可以用螺丝钉向耻骨支及髂骨固定，也可用钢板将骨折固定于髂骨及耻骨支。

②后柱或后壁骨折 选择后方手术途径，显露坐骨支髋臼后壁及髂骨后面。髋臼内处理以及复位后以钢板固定髂骨与坐骨支。注意勿使螺钉进入髋臼内。

③横形骨折或横形骨折加后壁骨折 对大多数此类骨折可采用后方手术入路或外侧直切口。延长的髂骨入路对单纯的横形骨折是有用的，而对横形骨折同时合并髋臼后壁骨折者则困难。手术时应选择移位较大、骨折线不整齐的一侧。因不易观察到对侧复位情况，复位后以钢板固定。后柱较粗大，安置内固定较易。

④“T”形骨折 对这些类型的骨折一般可使用后方手术入路。但是如果术前估计到手术有相当困难时，则应选用延长的髂腹股切口。

⑤前壁或前柱骨折加上后半侧横形骨折 选用髂腹股沟入路。

⑥骨折波及前后两柱，顶部与完整的髂骨不相连 选用髂腹股沟入路和延长的髂股入路。

⑦臼顶粉碎骨折 可选用前方手术入路，自髂骨骨折处整复骨折，使髋臼内关节面平整，在髂骨适合处以螺丝钉固定。

(4)术后处理 软组织和伤口认真缝合以后，常规放置负压引流24～72小时。术后不必制动，卧床休息即可，数日内可开始髋关节被动活动。如果病人感觉良好，一般术后5日即可开始主动活动，2周以后可以扶拐不负重步行锻炼。10～12周以后可以开始完全负重。术后3日可以进行局部的理疗。抗生素一般用至术后4～8日即可。

(5)术后并发症 可分为早期和晚期两种：

①早期并发症 髂动脉血栓、败血症、关节内感染、坐骨神经损伤麻痹等。

②晚期并发症 骨不连、骨不愈合、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节周围骨化性肌炎等。