大咯血病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第471页（1796字）

大咯血病人多见于肺结核、肺脓疡和支气管扩张症，病情多较严重、危急，往往需要紧急手术。

【病情特点】

一、这类病人大多属长期消耗的病人，平时痰量多或有间歇咯血史，体力虚弱、心肺功能减损，麻醉中易并发休克和心肺功能衰竭，甚至心跳骤停。为此，麻醉前应对心肺功能的耗损程度作出充分估计，对咯血来自那侧肺脏要做好初步判断。

二、大量咯血一旦涌出，如果处理不当，随时有发生急性窒息危险。

三、手术例需剖胸，手术大、粘连重、手术时间长为其特点。

四、因失血常致血容量低、心率快、贫血严重，术前有的病人已处于休克状态。

五、因病期亢长、病变重，气管及支气管解剖可能已有显着变异，或支气管腔径已变窄，故容易发生气管导管不能通过气管中下段，或不易进入左侧总支气管。对这种气管或支气管内插管的困难性，事先要有充分考虑。

【麻醉前准备】

一、做好静脉输血补液准备。出血量大者，做好两条静脉输液途径。

二、术前如已有休克，要尽量纠正，务使收缩压维持在80毫米汞柱以上再开始麻醉。

三、麻醉器械除准备循环紧闭麻醉机及气管插管用具外，尚须仔细检查双腔气管导管的中隔是否完整无缺损，务须保证左右两腔互不相通，同时再准备一条单腔支气管导管以备急用，详见第十章第七节。

四、诱导前嘱病人轻咳，以将大气管内积血咳出，以利保持呼吸道通畅和防止健侧肺播散。

五、严重休克病人可不用麻醉前用药，或仅用阿托品或东莨菪碱。一般宜加用度冷丁和异丙嗪，以达到充分镇静或减弱气管反射的目的。

【麻醉选择】

一、针麻 较为适用，宜常规施行清醒支气管内插管，详见第十章第七节。表麻应完全，操作应轻巧，避免引起恶心和咳呛。针麻方法详见第五章第一节。

二、全麻 也必须采用支气管内插管，然后以静脉普鲁卡因复合麻醉维持。也可用氟烷或甲氧氟烷吸入全麻，但尽量不用乙醚。

【处理要点】

一、气管隆突及左侧总气管的表麻必须完全。支气管导管插入后，必须用听诊器检查，证明导管的位置正确无误，然后再将导管固定妥当。在搬动病人或安置病人手术体位时，要特别注意头的位置，避免头部扭转或过度后伸等，否则易将导管拖出总支气管而有发生窒息的危险。

二、手术体位摆妥后，仍应利用听诊器再一次鉴别导管的位置是否正确，并取头低10度体位，分别吸除两侧支气管内的分泌物，仔细观察每侧分泌物的性质，这对进一步判断咯血来源于哪侧肺脏有较大帮助。

三、咯血量大时，单侧支气管导管的气囊可暂不充气，并保持氧流量在2～4升／分，施行扶助呼吸，由此可将血液从导管与气管壁之间的缝隙随气流而向口腔外流，由此可做到尽量不吸引，从而避免气管刺激和咳呛。

四、如果有大量血液从双腔导管涌出时，应立即改做健侧单侧肺呼吸麻醉，将患侧管腔开放于大气。这样可使血液任意外流，从而可避免不断吸引的刺激。

五、采用全麻时，术中以不使自主呼吸停止为妥。患肺切下后，在吸净气管内所有血液和分泌物的前提下，将导管拔回至总气管以继续麻醉至术终。

六、缝合胸腔后即可停用麻药，或排出吸入的麻药，以使病人术后能尽早清醒。